Sistemas de ajuste por riesgo / Risk adjustment systems

RESUMEN

El modelo de reembolso capitativo ajustado según el nivel de riesgo de los beneficios de un servicio de salud busca, por un lado, promover conductas eficientes al aproximar el pago a los gastos realmente justificados, y por otro mejorar el acceso de los usuarios de mayor riesgo a los servicios que les sean necesarios evitando la selección de pacientes que puede producirse ante sistemas captativos simples (sin ajuste). El objetivo de esta revisión es, además de describir el contexto en el que surge esta alternativa de reembolso -separación de las funciones de financiación, compra y provisión en los sistemas de salud-, contribuir en el análisis del alcance, ventajas y limitaciones, que a punto de partida de la evidencia disponible puede destacarse de la aplicación de los sistemas de ajuste por riesgo. La mayor parte de los mecanismos actuales de ajuste explícito de riesgo consideran las variables demográficas, las que en general obtienen una baja predicción del gasto. Se han incorporado otras dimensiones como la percepción del estado de salud por parte de los individuos, utilización previa de los servicios, y la tendencia más reciente, la información diagnóstica o la casuística de los pacientes. Cada una de estas alternativas tiene ventajas e inconvenientes, pero globalmente puede afirmarse que la varianza total explicada por los distintos modelos a un nivel individual aparece como muy pequeña. De esa pequeña proporción explicable, los modelos que obtienen mejores resultados son aquellos que incorporan información diagnóstica. Luego de revisar algunos de los requisitos que se recomiendan para la implementación de sistemas de este tipo, dado que no existe ninguna herramienta disponible que se considere un predictor de riesgo ideal, se valora como alternativa un sistema mixto o mix prospectivo-retrospectivo, a través del cual podría evitarse la persistencia de mecanismos de selección de pacientes debida a las imperfecciones en el nivel de ajuste alcanzado