Erros de medicaçäo: quem foi? / Medication errors: who is responsible?

RESUMO

Novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas säo cada vez mais utilizadas, melhorando a qualidade assistencial e aumentando a expectativa de vida; entretanto, a atençäo à saúde vem se tornando mais cara e complexa. Os eventos adversos relacionados à assistência, especialmente os erros, säo cada vez mais conhecidos, discutidos e julgados em tribunais. Os profissionais de saúde, devido à sua formaçäo, näo estäo preparados para lidar com os erros, pois estes estäo associados à vergonha, ao medo e às punições. A abordagem dos erros no sistema de saúde é, geralmente, feita de forma individualista, considerando os erros como atos inseguros cometidos por pessoas desatentas, desmotivadas e com treinamento deficiente. Quando o erro ocorre, a tendência é escondê-lo, perdendo-se oportunidade importante de aprendizado. Existe outro modo de lidar com erros, a visäo sistêmica, que na sua aplicaçäo apresenta bons resultados em setores como aviaçäo, anestesia e sistemas de distribuiçäo de medicamentos por dose unitária. Os sistemas possuem graus variados de segurança e devem levar em conta, na sua construçäo e funcionamento, as limitações humanas. Em relaçäo ao uso dos medicamentos, uma mudança de paradigma é necessária, pois näo basta um medicamento ter qualidade garantida, mas o seu processo de utilizaçäo também deve ser seguro. Os erros de medicaçäo, que säo por definiçäo evitáveis, säo atualmente um sério problema de saúde pública, levando a perdas de vidas e desperdício importante de recursos financeiros. A abordagem sistêmica dos erros de medicaçäo poderá revelar as falhas do processo, sendo possível implementar melhorias, diminuindo, assim, a ocorrência desses eventos