Protección del riñón isquémico en el paciente crítico. Mito y realidad del uso de diuréticos y fármacos vasoactivos / Protection of ischemic kidney in the critically ill patient. Myth and truth of the use of diuretis and vasoactive drugs

RESUMEN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es uno de los trastornos fisiopatológicos frecuentes en el paciente crítico y a menudo se presenta formando parte del síndrome de disfunción múltiple de órganos. La presencia de IRA aumenta la mortalidad, aunque la causa de muerte no dependa directamente de la insuficiencia renal. Por estas razones, se han hecho múltiples intentos por evitar la aparición de este trastorno, a fin de mejorar la evolución de los pacientes críticos. El patrón patogénico inicial de la IRA en cualquiera de sus formas se caracteriza por un intenso y sostenido aumento de las resistencias vasculares renales, ya sea como consecuencia de cambios en la hemodinamia sistémica o intrarrenal. La modificación de este perfil constituye la base teórica de cualquier estrategia de prevención de la IRA causada por necrosis tubular aguda. En tal sentido, se han ensayado diversos fármacos que han demostrado, a nivel experimental o en sujetos sanos, efectos positivos sobre el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtrado glomerular o la eliminación de sodio y agua. Los diuréticos de asa y la dopamina son los fármacos que han generado mayor entusiasmo y un uso muy extendido, sobre todo en las unidades de cuidado intensivo. Lamentablemente, revisiones cuidadosas de los estudios realizados en pacientes en riesgo de IRA o en las etapas tempranas de la misma, no han mostrado evidencia suficiente que sustente el uso de estos fármacos en este contexto y por el contrario, se han demostrado posibles efectos secundarios perjudiciales que los hacen potencialmente riesgosos. El restablecimiento de una adecuada perfusión renal con expansión de volumen y eventualmente noradrenalina en los pacientes sépticos, junto con la restricción de fármacos nefrotóxicos, son las únicas medidas con efectividad demostrada hasta el momento