Errores en la atención en salud: estudio piloto para el diseño de procesos más seguros en el Hospital Universitario San Ignacio / Errors in Health care: pilot study for the design of more secure processes at san Ignacio University Hospital

RESUMEN

Existe evidencia en la literatura que la incidencia de efectos adversos en hospitales sería de 3.7/100, 27.6/100 de los cuales serían resultado de un error. 2.6/100 causaron invalidez permanente, y el 13/100 fueron mortales, el costo calculado es de aproximadamente 20 a 30 millardos de dólares al año. Diseñamos un estudio de cuatro fases, iniciando la bús-queda de errores y su prevención sistemática en nuestro departamento, presentamos los resultados finales de la primera fase.El 37/100 de las historias revisadas presentó uno o más errores. En total se identificaron 59 errores (promedio de 1.6 errores por Historia). En 65 historias en que no se identificaron errores, el diagnóstico más frecuente fue apendicitis aguda (35/100). Los diagnósticos en las historias que presentan error son más variados, y corresponden a patologías de baja frecuencia. En cuanto a tipo de error, la mayoría correspondían a uno no clasificable: "Error de registro" (37/100), seguidos de errores diagnósticos (29/100: 17/59), errores terapéuticos (22/100: 13/59), y errores preventivos (12/100: 7/59).Existe una relación inversa entre la frecuencia y familiaridad del cuerpo médico con determinadas patologías, y los errores cometidos, existen errores con potencial desencadenante de errores ulteriores. Existen asociaciones específicas entre tipo de error y el lugar donde ocurre. Existen asociaciones específicas entre diferentes tipos de error, las cuales no habían sido descritas