Historia clínica: nueva metodología para el registro de las indicaciones médicas / Clinical record: new methodology for recording medical indications

RESUMEN

Se desarrolla una nueva metodología para el registro de las indicaciones médicas en la historia clínica, utilizando un formato tabular de filas y columnas. En la primera columna se registran los medicamentos o procedimientos, y en las siguientes la dosis a suministrar, su cambio, cancelación. Se evaluaron un total de 47 historias clínicas; 57,40 por ciento de los pacientes eran de sexo femenino, 53,20 por ciento del servicio de medicina interna y 46,80 por ciento del servicio de cardiología. En las historias clínicas se utilizaron en promedio 5,53 ± 3,25 hojas para las órdenes médicas contra 2,3 ± 1,02 del protocolo, es decir, que las hojas del protocolo representan en promedio un 45,8 por ciento del total de hojas de las historias clínicas. Existe la ventaja de observar la cronología de las indicaciones, menos esfuerzo en escribir que se traduce en ahorro de tiempo y se facilita la creación de una base de datos.