Análise de erros em processos de assistência em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal / Error analysis in processes of assistance in Unit of Intensive Therapy Neonatal

RESUMO

Erros em processos de assistência é um tema atual e de grande importância, pois pode ocasionar aumento da morbimortalidade dos pacientes, prolongando o tempo e o custo da internação hospitalar. Recém-nascidos (RNs) internados em UTI neonatal são particularmente suscetíveis a erros, pois apresentam características de risco, necessitam da aplicação de alta tecnologia e de prescrição individualizada.Objetivo: determinar a incidência de erros em processos de assistência em uma UTI neonatal e relacioná-los com as características clínicas dos recém-nascidos, a complexidade assistencial e a disponibilidade de recursos humanos e tecnológicos.Metodologia: realizamos um estudo tipo coorte na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto Fernandes Figueira. Foram estudados todos os prontuários dos recém-nascidos internados na UTI, até o sétimo dia de vida, no período de Novembro de 2003 à Janeiro de 2004, buscando evidenciar erros ou falhas no processo assistencial pela análise dos prontuários e das prescrições médicas.Resultados: Foram analisados 73 prontuários no período do estudo, destes, 40 (55 por cento) continham algum erro no processo de assistência. Considerando o tempo médio de internação de 5 dias e o número de pacientes admitidos no período estudado (73), foram avaliados 370 dias de internação hospitalar. Durante este período foram observados 95 erros o que equivale à um erro à cada 3,9 dias de internação. Entre os pacientes que tiveram erro, o número médio de erros foi 2 variando de 1 até 9 erros. O erro mais comumente encontrado foi o erro medicamentoso 80 (84 por cento), seguido de omissão 8 (8,4 por cento) e erro de procedimento 7 (7,4 por cento).Dentre os erros medicamentosos o mais freqüente foi ocasionado poar velocidade de infusão incorreta de fluídos intravenosos, seguido de dose incorreta de medicação.Recém-nascidos que tiveram erro no processo assistencial eram significantemente mais prematuros, tinham menores pesos de nascimento e permaneceram mais tempo internados (p<0,05).Conclusão: A incidência de erros em processos de assistência em recém-nascidos de alto risco que necessitam de cuidado complexo e ficam internados por tempo mais prolongado é alta.Características específicas dos pacientes e estruturais do serviço estão associadas com aumento do risco de erros assistenciais.É necessário implementar práticas para reduzir e limitar a incidência de erros nesta população vulnerável.