Avaliação das anotações de enfermagem em prontuários de um hospital universitário / Evaluation of nursing notes on the records of a university hospital

RESUMO

Esta pesquisa, descritiva retrospectiva, teve por objetivos identificar aspectos quantitativos e qualitativos das anotações de enfermagem nos prontuários de pacientes internados em um hospital universitário; comparar as anotações de enfermagem registradas nos prontuários de pacientes da unidade de treinamento admissional com as de outras unidades de internação; e avaliar estes dados confrontando-os com o princípio orientador do padrão do nível 1 do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (MBAH) estabelecido para a Subseção Enfermagem. A amostra aleatória abrangeu 130 prontuários de pacientes internados no referido hospital. Verificou-se nos prontuários analisados que as atividades relacionadas à execução da prescrição médica tais como - terapêutica medicamentosa, controle de sinais vitais e outros controles - foram registradas na forma completa na maior parte dos prontuários avaliados. O desempenho da equipe de enfermagem da unidade de treinamento foi superior ao das outras unidades apenas em relação aos registros de saída - alta (p-valor = 0,001). No confronto dos dados com o princípio orientador no Nível 1 do MBAH, verificou-se que os itens relacionados aos controles dos pacientes e à legibilidade das anotações foram os únicos que apresentaram valores superiores a 90 por cento. As principais conclusões foram as atividades de enfermagem realizadas nesta instituição estavam voltadas, ainda, para execução das prescrições médicas; as anotações foram descritas de forma incompleta e fragmentada, impossibilitando a identificação de aspectos mínimos de condutas de enfermagem que visem a segurança e a continuidade da assistência ao paciente internado, comprometendo assim, os aspectos éticos e legais da documentação.