Implementação da reforma sanitária: a formação de uma política / Health reform implementation and policy formation

RESUMO

Este artigo procura interpretar o processo de implementação da reforma do sistema de saúde ocorrida na década de 1990. A implantação de uma política é dotada de autonomia e envolve decisões, além de ser um processo de adaptação em função das mudanças do contexto, portanto, sua implementação exige decisão e iniciativa governamental, e instrumentos para efetivá-la, entre os quais a disponibilidade de recursos financeiros e o suporte político organizado, particularmente, por parte dos grupos sociais afetados positivamente. O processo de implementação da reforma da política de saúde não é simplesmente a tradução concreta de decisões, mas um processo ainda de formulação da política de saúde. Durante esse processo, tiveram grande importância não apenas os efeitos do contexto político-econômico de ajustes e a reconfiguração da agenda pública, mas principalmente os efeitos de feedback das políticas de saúde anteriores, que se traduziram na ausência de suporte político, no subfinanciamento e na incapacidade de publicização da rede de serviços, os quais funcionaram como constrangimentos à implementação completa da reforma nos termos de seus formuladores. Dentro desses limites, foram tomadas decisões cruciais que redefiniram a reforma, sendo as mais significativas o estabelecimento do marco regulatório da assistência privada, que explicita a segmentação e derruba formalmente as pretensões universalistas, e as relacionada ao financiamento, que ainda configurava objeto de disputa. O resultado foi a consolidação de um sistema de saúde dual - público e privado.

ABSTRACT

This paper analyses the process of implementation of the health system reform in the 1990s. The starting point is the proposition that policy implementation is endowed with autonomy and involves decisions, apart from being a process of adaptation to changes in context; implementation requires governmental decision and initiative and tools to make it effective, among them the availability of financial resources and organized political support, especially from those groups that benefit more directly. The process of implementation of the health system reform was not simply a concrete translation of decisions, but also a process of health policy design. In it, the effects not only of adjustments in the political and economic contexts and of the reconfiguration of the public agenda, but mainly the feedback effects of previous health policies could be felt. The latter translated themselves into the absence of political support, underfinancing and the incapacity to create a public network of services. They acted as constraints to the full implementation of the reform, as it was conceived by its formulators. Within these limits, crucial decisions were made, which redefined the reform, the most important being, on the one hand, the creation of a regulatory framework for private assistance that made the segmentation explicit, formally abandoning any universalistic intent, and, on the other hand, those related to financing, which still are an object of dispute. The result is the consolidation of a dualistic health system - public and private.