Quebra de normas de segurança na formulação de medicamentos e mortes por intoxicação pela colchicina em adultos / Non-compliance to safety rules regarding medication prescription, leads to two adults' death due to colchicine intoxication

RESUMO

São apresentados dados de dois casos de uma mesma família atendidos em pronto-socorro, com intervalo de uma semana, que evoluíram para morte com diagnósticos de septicemia e de enterite aguda hemorrágica. A investigação realizada pela vigilância epidemiológica e sanitária concluiu que a causa dos óbitos foi intoxicação acidental por colchicina, preparada em farmácia de manipulação e propiciada por quebra de duas normas de segurança que levaram à ingestão de doses 100 vezes maiores que a dose habitual. O relato tem por objetivo alertar os médicos que prestam assistência em serviços de pronto atendimento sobre a necessidade de se incluir na anamnese, com o paciente ou acompanhante, a questão específica a respeito da utilização ou não de medicamentos manipulados, uma vez que o uso de substâncias preparadas em farmácias vem aumentando e acidentes como o relatado poderão ocorrer com maior freqüência, inclusive com outros medicamentos.

ABSTRACT

We present data from two cases seen at an emergency facility, occurring within a one-week period with two members of the same family, who died of septicemia and acute hemorrhagic enteritis. The investigation, conducted by the sanitary and epidemiological surveillance department, concluded that these deaths were due to accidental intoxication with colchicines. The drug was prepared in a compounding pharmacy, and there were breaches of safety norms leading to the ingestion of doses 100 times higher than the recommended dosage. The present report intends to alert physicians who provide emergency care as to the need to include, during the anamnesis of patients, specific questions to them or to their companion regarding the use of compounded drugs, given that the use of medication prepared in compounding pharmacies is increasing and accidents, as the one reported, may become more frequent and may occur with other drugs as well.