Revelação da ocorrência de erro de medicação em unidade de cuidados intensivos pediátricos / Disclosure of medication error in a pediatric intensive care unit

RESUMO

OBJETIVO: Descrever a ocorrência de comunicação do erro de medicação à equipe e família em uma unidade de cuidados intensivos pediátricos para atendimento de pacientes oncológicos. MÉTODOS: Estudo descritivo e exploratório, realizado no período de 1º de março a 31 de maio de 2008. Foi elaborada e implantada na unidade de cuidados intensivos pediátricos uma ficha de notificação de erros de medicação. A ficha deveria ser preenchida pelos profissionais envolvidos no sistema de medicação da unidade no período definido para coleta de dados. . RESULTADOS: A amostra foi composta por 71 fichas coletadas no período de estudo. Após a detecção do erro de medicação, a ocorrência não foi comunicada à equipe em 34 (47,9 por cento) situações. Nos 37 casos nos quais os eventos foram comunicados, o médico (48,7 por cento) foi aquele que mais recebeu a informação. Em 95,8 por cento dos relatos a ocorrência não foi informada ao paciente e família. CONCLUSÃO: Embora a literatura atual preconize a revelação do erro, tal prática não constitui atividade freqüente na unidade de cuidados intensivos pediátricos estudada.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the frequency medication error disclosure to the team and to the family in an oncology pediatric patients' intensive care unit. METHODS: This was a descriptive and exploratory study performed between March 1 and May 31, 2008. A medication error report form was developed and implemented, to be completed by the professionals involved in the unit's medication process. RESULTS: The sample consisted of 71 forms collected over the 92 collection days. After medication error detection, the event was not reported to the pediatric intensive care unit's team in 34 (47.9 percent) cases. In the 37 reported to the team cases, for most of them (48.7 percent) the physician was the professional communicated. The event was not disclosed to the patient/family in 95.8 percent of medication error reports. CONCLUSIONS: Although the literature recommends disclosing the errors, this is not done in the studied pediatric intensive care unit.