Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico / Spontaneous reporting of medication errors in pediatric university hospital

RESUMO

OBJETIVO: Analisar os erros de medicação notificados em um hospital universitário pediátrico no Município de São Paulo. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo no qual foram analisadas 120 ocorrências de erros de medicação registradas em 115 notificações espontâneas, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. RESULTADOS: O índice de erros foi o de 1,15 por 1.000 pacientes-dia; 27,5 por cento das notificações envolveram pacientes na faixa etária escolar. A Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foi o setor com o maior número de notificações. Predominou o tipo de erro relacionado à velocidade de infusão errada (25 por cento). A dimensão fator humano na categoria desempenho deficiente (54 por cento) foi a causa mais frequente para ocorrência do erro. CONCLUSÃO: O índice de erros de medicação foi de 1,15 por 1.000 pacientes-dia, com predomínio na faixa etária escolar (27,5 por cento) e na UTI Pediátrica (35 por cento). Diante desses resultados, medidas de melhoria devem ser incorporadas na instituição selecionada, sejam elas relacionadas à revisão do processo de trabalho ou à capacitação da equipe.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze medication errors notified at a pediatric teaching hospital in São Paulo city. METHOD: Retrospective and descriptive study in which 120 error events and 115 spontaneous notifications were analyzed, between January 2007 and December 2008. RESULTS: The error rate was 1.15 per 1000 patients-day; 27.5 percent of notifications referred to the school age range and the Pediatric ICU was the sector with most notifications. The error type related to wrong infusion speed predominated (25 percent). The human factor dimension in the performance deficit category (54 percent) was the most frequent cause of error events. CONCLUSION: The safety culture is a continuous process in institutions and the notification of adverse events is part of the strategies. Improvement measures should be incorporated based on their analysis, whether related to the review of the work process or to team training.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar los errores de medicación notificados en un hospital universitario pediátrico en el Municipio de Sao Paulo. MÉTODOS: Estudio descriptivo retrospectivo en el cual fueron analizadas 120 ocurrencias de errores de medicación registradas en 115 notificaciones espontáneas, entre enero del 2007 y diciembre del 2008. RESULTADOS: El índice de errores fue de 1,15 por 1.000 pacientes-dia; el 27,5 por ciento de las notificaciones involucraron pacientes en el grupo etáreo escolar. La Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico (UCIP) fue el sector con el mayor número de notificaciones. Predominó el tipo de error relacionado a la velocidad de infusión errada (25 por ciento). La dimensión factor humano en la categoría desempeño deficiente (54 por ciento) fue la causa más frecuente para la ocurrencia del error. CONCLUSIÓN: El índice de errores de medicación fue de 1,15 por 1.000 pacientes-dia, con predominio en el grupo etáreo escolar (27,5 por ciento) y en la UCI Pediátrica (35 por ciento). Frente a estos resultados, deben ser incorporadas medidas de mejora en la institución seleccionada, estén ellas relacionadas a la revisión del proceso de trabajo o a la capacitación del equipo.