Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica / Evaluation of the nursing records in the medical records of patients hospitalized in an internal medicine unit
Acta paul. enferm
; 25(2): 163-170, 2012. tab
Article
in Pt
| LILACS, BDENF
| ID: lil-622375
Responsible library:
BR1.2
RESUMO
OBJETIVO:
Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica (CM) de um hospital público.MÉTODOS:
A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os critérios de classificação para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela instituição pesquisada.RESULTADOS:
Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens histórico de enfermagem (99,9%); evolução multidisciplinar (80,0%) e avaliação de risco (99,6%). Quanto à conformidade do preenchimento, destacaram-se 88,4% de prescrições de enfermagem classificadas como conforme, diagnóstico e evolução de enfermagem 58,7% e 64,6% como não conformes, respectivamente. Quanto à identificação do enfermeiro 98,3% completa no histórico de enfermagem, 87,9% na evolução e 75,4% no diagnóstico e prescrição de enfermagem.CONCLUSÃO:
As não conformidades encontradas confrontam a importância dada pela instituição para realização dos registros, treinamentos e a vigilância da comissão de auditoria de enfermagem.ABSTRACT
OBJECTIVE:
To analyze the nursing records (RE) completed by nurses in patients' records of an internal medicine (CM) unit of a public hospital.METHODS:
The study sample consisted of 240 (100%) records of patients who were discharged or died, between February and April, 2008. The classification criteria for completion were based on those established by the institution being researched.RESULTS:
The records were filled out completely for the majority of the items nursing history (99.9%); multidisciplinary progress (80.0%) and risk assessment (99.6%). Regarding the consistency of the completion, the highlights were 88.4% of nursing prescriptions classified as compliant; diagnosis and nursing progress 58.7% and 64.6% as non-conforming, respectively. As to the identification of nursing 98.3% completed the nursing history, 87.9% were in progress, and 75.4% of the diagnosis and nursing prescription.CONCLUSION:
The detected nonconformities confront the importance given by the institution for completion of the records, training and vigilance of the audit committee of nursing.RESUMEN
OBJETIVO:
Analizar los registros de enfermería (RE) realizados por enfermeros en historias clínicas de pacientes de la Clínica Médica (CM) de un hospital público.MÉTODOS:
La muestra del estudio estuvo compuesta de 240 (100%) historias clínicas de pacientes que tuvieron alta u óbito, de febrero a abril del 2008. Los criterios de clasificación para el llenado, se basaron en los establecidos por la institución de la investigación.RESULTADOS:
Los registros fueron llenados de forma completa en la mayoría de los items historia de enfermería (99,9%); evolución multidisciplinaria (80,0%) y evolución de riesgo (99,6%). En cuanto a la conformidad del llenado, se destacaron 88,4% de prescripciones de enfermería clasificadas como conforme, diagnóstico y evolución de enfermería 58,7% y 64,6% como no conformes, respectivamente. En cuanto a la identificación del enfermero 98,3% fue completa en historia de enfermería, 87,9% en la evolución y 75,4% en el diagnóstico y prescripción de enfermería.CONCLUSIÓN:
Las inconformidades encontradas confrontan la importancia dada por la institución para la realización de los registros, entrenamientos y la vigilancia de la comisión de auditoría de enfermería.Key words
Full text:
1
Index:
LILACS
Main subject:
Clinical Medicine
/
Nursing Records
/
Medical Records
/
Inpatients
/
Nursing Process
Type of study:
Prognostic_studies
/
Risk_factors_studies
Limits:
Humans
Language:
Pt
Journal:
Acta paul. enferm
Journal subject:
ENFERMAGEM
Year:
2012
Type:
Article