Carga vascular y valvular en la estenosis aórtica grave con bajo flujo, bajo gradiente y fracción de eyección normal / Vascular and Valvular Load in Low-Flow/Low-Gradient Severe Aortic Stenosis and Normal Ejection Fraction

RESUMEN

Introducción Algunos pacientes con estenosis aórtica (EAo) pueden presentar disminución del volumen sistólico (VS) y gradientes bajos a pesar de tener una fracción de eyección (Fey) normal. La disminución del área valvular aórtica (AVA) y el aumento de la carga vascular contribuyen a la disminución del VS. Objetivo Analizar la carga vascular y valvular en la EAo grave con bajo flujo, bajo gradiente y Fey normal. Material y métodos Se estudiaron 53 pacientes (70 ± 12 años) con EAo grave (AVA < 1 cm²) y Fey ≥ 50%. La carga valvular se estimó por medio del AVA y del índice de pérdida de energía (IPE). La carga vascular se evaluó mediante la elastancia arterial efectiva (Ea) y la resistencia vascular sistémica (RVS). La impedancia valvuloarterial (Zva) se calculó como una estimación de la poscarga global del VI. La Ea se calculó dividiendo la presión de fin de sístole por el VS. La presión de fin de sístole se obtuvo por tonometría. La Zva se calculó como (presión sistólica + gradiente medio neto) / índice de VS. Los pacientes se dividieron en dos grupos según si tenían flujo normal (FN) (n = 35), definido como índice de VS > 35 ml/m², o bajo flujo (BF) (n = 18), con índice de VS ≤ 35 ml/m². Resultados Comparados con el grupo FN, los pacientes con BF tuvieron menor AVA (0,59 ± 0,18 versus 0,76 ± 0,22 cm²; p < 0,01), gradiente medio (28 ± 5 versus 45 ± 4 mm Hg; p < 0,01) e IPE (0,35 ± 0,13 versus 0,47 ± 0,16 cm²/m²; p < 0,01). Con respecto a la carga vascular, los pacientes con BF tuvieron mayor Ea (1,91 ± 0,42 versus 1,24 ± 0,33 mm Hg/ml; p < 0,00001), RVS (2.119 ± 506 versus 1.625 ± 443 mm Hg • min/L; p < 0,001) y poscarga global evaluada mediante Zva (5,45 ± 1,39 versus 3,95 ± 1,10 mm Hg/ml/m²; p < 0,001). En el análisis univariado, el VS se correlacionó con la Ea (r = -0,87, p < 0,0001), la RVS (r = -0,73, p < 0,0001) y la Zva (r = -0,71, p < 0,0001). En el análisis multivariado, la Ea fue el único predictor independiente de VS disminuido. Conclusiones En pacientes con EAo grave, la fisiopatología del BF parece estar relacionada con un aumento significativo de la carga vascular.

ABSTRACT

Background Some patients with aortic stenosis (AS) may present reduced stroke volume (SV) and low transvalvular gradients despite normal ejection fraction (EF). The reduction in the aortic valve area (AVA) and the increase in the vascular load contribute to decrease the SV. Objective To analyze the vascular and valvular load in low-flow/lowgradient severe aortic stenosis and normal ejection fraction. Material and Methods A total of 53 patients (70±12 years) with severe AS (AVA <1 cm²) and EF ≥50% were studied. Valvular load was estimated using the AVA and the energy loss index (ELI). Vascular load was evaluated by means of the effective arterial elastance (Ea) and systemic vascular resistance (SVR). Valvulo-arterial impedance (Zva) was calculated as an estimation of global left ventricular (LV) afterload. Ea was estimated as the ratio between end-systolic pressure and SV. End-systolic pressure was obtained by tonometry. Zva was calculated as (systolic arterial pressure + mean net pressure gradient) / SV index. Patients were divided in two groups normal flow (NF) (n=35), defined as a SV index >35 ml/m², or low flow (LF) (n=18), with a SV index ≤35 ml/m². Results Compared to NF patients, LF patients had lower AVA (0.59±0.18 versus 0.76±0.22 cm²; p<0.01), mean pressure gradient (28±5 versus 45±4 mm Hg; p<0.01) and ELI (0.35±0.13 versus 0.47±0.16 cm²/m²; p<0.01). Vascular load was greater in LF patients than in NF patients, with higher values of Ea (1.91±0.42 versus 1.24±0.33 mm Hg/ml; p<0.00001), SVR (2.119±506 versus 1.625 ± 443 mm Hg • min/L; p<0.001) and global afterload measured by Zva (5.45±1.39 versus 3.95±1.10 mm Hg/ml/m²; p<0.001). At univariate analysis, SV correlated with Ea (r= -0.87, p<0.0001), SVR (r= -0.73, p<0.0001) and Zva (r= -0.71, p<0.0001). Ea was the only independent predictor of reduced SV at multivariate analysis. Conclusions In patients with severe AS, the physiopathology of LF seems to be related to a significant increase in the vascular load.