El análisis causa-raíz como oportunidad de mejora de la seguridad en la atención perinatal: análisis de un brote de infección intra-hospitalaria / Root Cause Analysis as an Opportunity to Improve the Safety of Perinatal Care: Analysis of a Nosocomial Infection Outbreak

RESUMEN

La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo. El análisis causal con un enfoque sistemático y participativo es una herramienta útil para mejorar la seguridad. OBJETIVOS: Aplicar un análisis causa raíz (ACR) y proponer acciones para corregir estas causas y/o minimizar el riesgo de ocurrencia de eventos similares. MÉTODOS: Análisis Causa Raíz de un evento centinela ocurrido en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Penna de Bahía Blanca, Argentina, en las siguientes etapas 1) Identificación y selección del evento; 2) Recopilación de la información y descripción del evento; 3) Construcción del mapa de los hechos; 4) Análisis de los factores contribuyentes y estudio de las barreras (físicas, administrativas, organizacionales) que pueden prevenir daños, 5) Desarrollo de soluciones y plan de acción. RESULTADOS: Se seleccionó un brote intra-hospitalario por Staphylococcus aureus meticilino resistente, calificado como catastrófico(muerte de un neonato y de frecuencia ocasional). Con el análisis causal se identificaron los factores humanos proximales y las fallas latentes del sistema relacionadas con aspectos de la organización, la gestión de la información, el manejo del contexto y la cultura corporativa. Como principales barreras de contención se reconocieron la adecuada comunicación entre los profesionales de la salud y la sistematización de los procesos relacionados con la adherencia del personal a las normas de bioseguridad. Luego se diseñó un plan de acción destinado a fortalecer estas barreras. CONCLUSIONES: El ACR es un método factible de implementar para el equipo de salud. Su uso permitiría mejorar la seguridad de los pacientes a través de la identificación y corrección de las fallas latentes del sistema

ABSTRACT

Patient safety is a serious global public health issue.The causal analysis with a systematic and participatory approachis a useful tool for improving safety. OBJECTIVE: to perform the causal analysis of a sentinel event in order to identify improvement opportunities, propose actions aimed at increasing patient safety and promote a collaborative approach by the health team. METHODS: Root Cause Analysis (RCA) of a sentinel event occurred in the Neonatal Intensive Care Unit of Hospital Penna de Bahía Blanca, Argentina, which included the following steps: 1)identification and selection of the event; 2) information collection and description of the event; 3) construction on the map of the facts; 4) analysis of contributing factors and study of the barriers(physical, administrative, organizational) that may prevent damage, 5) Developing solutions and action plan. RESULTS: an intrahospital methicillin-resistant Staphylococcus aureus out break that affected six new borns and caused one death was selected. The causal analysis permitted the identification of proximal human factors as well as latent system failures associated with organizational factors and factors related to information management, context management and corporative culture. Appropriate communication between health professionals and systematization of processes aimed at guarantying personal adherence to bio-security norms were identified as the main barriers. Interventions oriented to strengthen these barriers were proposed. CONCLUSIONS: ACR is a feasible method to be implemented by the health team. Its use permitted patient safety improvement through the identification and correction of the latent failures of the system