Refractory gastroesophageal reflux disease / Doença do refluxo gastroesofágico refratária

ABSTRACT

CONTEXT Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications. Its pathophysiology, diagnosis and treatment have frequently been analyzed but it is interesting to review some aspects of the GERD refractory patients to the proton pump inhibitors treatment. The treatment encompasses behavioral measures and pharmacological therapy. The majority of the patients respond well to proton pump inhibitors treatment but 20%-42% of them may not do so well. Patients who are unresponsible to 4-8 weeks' treatment with proton pump inhibitors (omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole-Mg) might have so-called refractory GERD. RESULTS: In some cases the patients are not real refractory because either they do not have GERD or the disease was not correctly treated, but the term refractory is still employed. Although debatable, the Brazilian GERD Consensus based upon evidences recommends as first step in the diagnosis, the upper digestive endoscopy to exclude the diagnosis of peptic ulcer and cancer and in some cases identify the presence of esophageal mucosa erosions. CONCLUSIONS: The main causes of the so-called refractory GERD are (1) functional heartburn; (2) low levels of adherence to proton pump inhibitors treatment; (3) inadequate proton pump inhibitors dosage; (4) wrong diagnosis; (5) co-morbidities and pill-induced esophagitis; (6) genotypic differences; (7) nonacid gastroesophageal reflux; (8) autoimmune skin diseases; (9) eosinophilic esophagitis.

RESUMO

CONTEXTO: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo gástrico provoca sintomas incômodos e/ou complicações. A fisiopatologia, o diagnóstico e o tratamento da enfermidade têm sido convenientemente estudados, mas é interessante revisar alguns aspectos dos pacientes que são aparentemente refratários, ou seja, não respondem satisfatoriamente ao tratamento com os inibidores da bomba protônica, o que ocorre em 20%-42% dos casos. Aqueles, portanto, que não apresentam resposta terapêutica a um ciclo de 4 a 8 semanas de tratamento com os inibidores da bomba protônica (omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol-Mg) podem constituir a denominada "DRGE refratária". RESULTADOS: É importante comentar que em alguns casos os pacientes não são realmente refratários ao tratamento, mas podem efetivamente não ter o diagnóstico de DRGE ou até mesmo não terem sido corretamente tratados. Quanto ao estabelecimento diagnóstico, o Consenso Brasileiro da DRGE baseado em evidências sugere a realização da endoscopia digestiva alta como primeiro passo, com o propósito de excluir a presença de úlcera péptica e câncer, além de identificar erosões na mucosa esofágica quando presentes. CONCLUSÕES: As principais causas de DRGE refratária são (1) pirose funcional; (2) baixos níveis de aderência ao tratamento com os inibidores da bomba protônica; (3) dosagem inadequada dos inibidores da bomba protônica; (4) erro diagnóstico; (5) presença de comorbidades e esofagite induzida por comprimidos; (6) diferenças genotípicas; (7) refluxo gastroesofágico não-ácido; (8) doenças autoimunes de pele; (9) esofagite eosinofílica.