La efcacia del etanol intraglandular en hiperparatiroidismo secundario se limita a una sola glándula hiperplásica / Effectiveness of intraglandular ethanol in secondary hyperparathyroidism limited to one only hyperplastic gland

RESUMEN

Objetivo: determinar la eficacia del etanol al 99,5% en reducción de los niveles de PTH intacta (PTHI) al aplicarlo directamente en las glándulas paratiroides hiperplásicas de sujetos con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5 en terapia dialítica con hiperparatiroidismo secundario. Diseño: estudio de intervención sin grupo control. Analisis estadístico se utilizaron pruebas de tendencia central y de dispersión (media, desviación estándar) y se realizó la comparación de medias a través de la prueba t de Student. Pacientes, material y métodos: durante un periodo de recolección de dos años se identificaron sujetos con ERC estadio 5 en terapia dialítica (hemodiálisis o diálisis peritoneal), mayores de 18 años, quienes presentaran niveles de PTHI séricos mayores a 600 pg/mL, e hiperplasia de glándulas paratiroides autónoma (volumen mayor a 500 mm³) confirmada por ultrasonografía de cuello. Bajo visión ecográfica se les aplicó etanol en cada glándula hiperplásica, volumen dependiente de tamaño glandular para un máximo de dos aplicaciones por glándula con un intervalo de 30 días; si habían más de dos glándulas alteradas sólo se permitió la infiltración de dos glándulas por sesión. Quince sujetos fueron sometidos a la terapia, en el grupo 1 (G1) se incluyeron cinco sujetos con una sola glándula hiperplásica, el grupo 5 (G5) incluyó diez sujetos con más de una glándula hiperplásica grupos 2, 3 y 4 cada uno con tres, dos y cinco sujetos con dos, tres y cuatro glándulas hiperplásicas respectivamente. Los niveles de PTHI se evaluaron a los 30, 60, 90 y 120 días posterior a la última aplicación, al igual que las variables calcio, fósforo, producto calcio-fósforo y hemoglobina. La fosfatasa alcalina se evaluó inicialmente y a los tres meses. Resultados: la administración de etanol intraglandular disminuyó los valores de PTHI significativamente en la población total de sujetos desde un valor basal de 1263 ± 554pg/mL a 1065 ± 437pg/mL (valor p 0.08), 989 ± 568pg/mL (valor p 0.02), 1028 ± 643pg/mL (valor p 0.04) y 1139 ± 749pg/mL (valor p 0.194) a los intervalos previamente descritos. En el análisis de grupos se observó que sólo el G1 presentó una reducción significativa en los valores de PTHI, con disminución de un valor basal promedio de 910 ± 508pg/mL a 693 ± 432 (valor p 0.04), 534 ± 426 (p 0.006), 330 ± 379 (p 0.01) y 322 ± 75 (p 0.44). En los otros grupos consolidados en el grupo 5 (G5) con más de una glándula hiperplásica los valores de PTHI no se modificaron en forma importante, siendo su valor inicial 1430 ± 520pg/mL y sus valores posteriores 1251 ± 313 (p 0.287), 1241 ± 482 (p 0.255), 1378 ± 416 (p 0.635) y 1489 ± 591 (p 0.869). Los valores de calcio, fósforo, producto calcio-fósforo y fosfatasa alcalina, se disminuyeron en todos los grupos en forma no significativa, probablemente por el corto tiempo de seguimiento. El evento adverso más frecuente fue dolor y sensación de quemazón que se extendió de 5-10 segundos en el área inyectada, con presencia de hipotensión en un sujeto y disfonía en tres sujetos, resolviéndose con fonoaudiología en el curso de tres meses. Todos los sujetos con falla terapéutica fueron referidos a cirugía de cabeza y cuello con intención de paratiroidectomía, con hallazgos de grandes bandas fibrosas durante la cirugía en los ocho pacientes operados a la fecha. Conclusión: el etanol intraglandular controla eficazmente el hiperparatiroidismo secundario en sujetos con alteración de una glándula hiperplásica. Sujetos con más de una glándula hiperplásica deben ser manejados quirúrgicamente o con un calcimimético oral tipo Cinacalcet.

ABSTRACT

Objective: determine the efficacy of ethanol 99.5% in intact PTH (PTHi) levels reduction when applied directly in the hyperplastic parathyroid glands of subjects with chronic kidney disease (CKD) stage 5 on dialysis with secondary hyperparathyroidism. Design: intervention study without control group. Statistical analysis: we used central tendency and dispersion tests (mean, standard deviation) and the measurement comparison was made by Student's t test. Patients, materials and methods: over a collection period of two years, we identified subjects with CKD stage 5 on dialysis therapy (hemodialysis or peritoneal dialysis), over 18 years of age, who presented serum IPTH levels greater than 600 pg / ml, and autonomous parathyroid glands hyperplasia (volume greater than 500 mm³) confirmed by neck ultrasonography. Under ultrasound guidance ethanol was applied to each hyperplastic gland according to the glandular volume for a maximum of two applications per gland with an interval of 30 days; in case of more than 2 glands compromised, the infiltration of only 2 glands per session was allowed. 15 subjects underwent therapy. In group 1 (G1) were included 5 subjects with one only hyperplastic gland; group 5 (G5) included 10 subjects with more than one hyperplastic gland. Groups 2, 3 and 4 each one with 3, 2 and 5 subjects with two, three and four hyperplastic glands respectively. IPTH levels were assessed at 30, 60, 90 and 120 days after the last application, as well as variables like calcium, phosphorus, calcium-phosphorus product and hemoglobin. Alkaline phosphatase was assessed initially and at 3 months. Results: intraglandular ethanol administration decreased significantly IPTH values in the total population of subjects from a baseline value of 1263 ± 554 pg / ml to 1065 ± 437 pg / ml (p value 0.08), 989 ± 568 pg / ml (p value 0.02), 1028 ± 643 pg / ml (p value 0.04) and 1139 ± 749 pg / ml (p value 0.194) to the previously described intervals. In the analysis of groups, we observed that only G1 presented a significant reduction of IPTH values, with a decrease of a mean baseline value of 910 ± 508 pg / ml to 693 ± 432 (p value 0.04), 534 ± 426 (p 0.006), 330 ± 379 (p 0.01) and 322 ± 75 (p = .44). In the other groups consolidated in group 5 (G5) with more than 1 hyperplastic gland, IPTH values were not significantly modified, being its initial value 1430 ± 520 pg / ml and its subsequent values 1251 ± 313 (p 0.287), 1241 ± 482 (p 0.255), 1378 ± 416 (p = 0.635) and 1489 ± 591 (p 0.869). The values of calcium, phosphorus, calcium-phosphorus product and alkaline phosphatase decreased in all groups in a not significant way, probably because of the short follow-up time. The most common adverse event was pain and burning sensation that lasted for 5-10 seconds in the injected area, with presence of hypotension in one subject and dysphonia in 3 subjects, resolving with phonoaudiology therapy in the course of three months. All subjects with therapeutic failure were referred to head and neck surgery for parathyroidectomy, finding large fibrous bands during surgery in 8 patients operated to date. Conclusion: intraglandular ethanol effectively controls secondary hyperparathyroidism in patients with one impaired hyperplastic gland. Subjets with more than one hyperplastic gland should be treated surgically or with an oral calcimimetic, Cinacalcet type.