O significado social da ação da equipe de enfermagem frente ao sistema de notificação de eventos adversos / The social significance of the action of nursing staff concerning the adverse events reporting system

RESUMO

Por reconhecer a necessidade de empreender esforços para que eventos adversos (EA) e riscos possam contribuir para revisão dos processos assistenciais e redução de danos aos pacientes, realizou-se este estudo com o objetivo de compreender o significado que a equipe de enfermagem atribui ao sistema de notificação de EA, em um hospital de ensino do interior do Estado de São Paulo. Para tanto, optou-se pela pesquisa qualitativa, com abordagem da fenomenologia social de Alfred Schutz. Os dados foram coletados nos meses de junho e julho de 2011, por meio de entrevistas abertas, com as seguintes questões norteadoras “Fale-me o que é evento adverso para você. Use exemplos se desejar” e “Conte-me sobre sua vivência em relação à ocorrência dos eventos adversos e à notificação”. Participaram da pesquisa 31 profissionais de enfermagem, sendo 17 enfermeiros e 14 técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, que vivenciam o sistema de notificação de eventos adversos, em hospital universitário terciário do interior do estado. O significado foi desvelado por meio de seis categorias 1) todo tipo de ocorrência deve ser notificado; 2) a notificação como sistema de auxilio à gestão da assistência; 3) a cultura da punição em transição; 4) o enfermeiro como responsável pela notificação voluntária; 5) compartilhar problemas com a administração superior; 6) alcançar qualidade no processo de trabalho. Evidenciou-se a necessidade de divulgação da taxonomia da OMS, em segurança do paciente, a fim de melhorar a qualidade da informação e estimular a notificação. Revelou-se a participação do instrumento na comunicação institucional, no gerenciamento de pessoal e de materiais, medicamentos e equipamentos, no monitoramento de resultados das unidades e na indicação das necessidades de educação permanente. O instrumento contribui para a análise crítica das falhas no processo de...

ABSTRACT

Recognizing the need to take action so that adverse events and risks can contribute to a review of care processes and reduce harm to patients, this study was conducted in order to understand the meaning that the nursing staff attributed to the adverse events reporting system (AERS) in a teaching hospital in the state of São Paulo. To achieve this, a qualitative research approach based on the social phenomenology of Alfred Schutz was chosen. Data were collected during June and July 2011, through open interviews, using the following guiding questions “Tell me what an adverse event is for you. Use examples if you like.” and “Tell me about your experience regarding the occurrence of adverse events and their notification”. Thirty-one nursing professionals participated in the study, 17 nurses and 14 nursing assistants or technicians, who had experience with the AERS in a tertiary university hospital in the interior of the state. Meaning was revealed through six categories 1) all types of occurrence must be reported; 2) reporting as an auxilliary system to care management; 3) the culture of punishment in transition; 4) the nurse as the agent responsible for voluntary reporting; 5) sharing problems with upper management; and 6) achieving quality in the work process. Analysis highlighted the need to disseminate the WHO taxonomy for patient safety in order to improve the quality of information and stimulate notification. Analysis also revealed the participation of the instrument in institutional communication, the management of personnel and materials, medicines and equipment, in monitoring the results of the unit and in the indication of continuing education needs. The instrument contributed to critical analysis of the flaws in the work process, permitted the healthcare professional to share responsibilities with management and encouraged corrective actions. The non-punitive purpose of reporting...