Análisis de causa-raíz como herramienta para identificar problemas en la atención de pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda / Root cause analysis as a tool to identify problems in the medical care of pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia

RESUMEN

Introducción. El análisis causa-raíz es una técnica cualitativa caracterizada por un proceso secuencial de preguntas orientadas a la prevención de un evento centinela, al buscar conocer e incidir en los diversos componentes que rodean al acto mismo. La leucemia linfoblástica aguda es el cáncer más común en los niños. Debido a su manejo multidisciplinario, es susceptible de generar diversos errores latentes que ponen en riesgo la vida de los pacientes. Métodos. Se realizó un estudio de análisis causa-raíz a nivel nacional, con la participación de siete hospitales afiliados al Seguro Popular. Un panel de expertos analizó el expediente de un paciente pediátrico con leucemia linfoblástica aguda que hubiera fallecido recientemente en cada uno de los centros participantes. Los resultados se describieron y jerarquizaron para, finalmente, identificar las posibles recomendaciones para mejorar la atención al paciente. Resultados. Se consideró que en cuatro de los siete casos las causas de muerte eran prevenibles. Los problemas en la atención fueron relacionados con el manejo heterogéneo de complicaciones infecciosas y hematológicas. Los distintos centros hospitalarios compartieron la mayor parte de los problemas identificados, especialmente los referentes a la falta de personal capacitado y a la insuficiencia de productos hemáticos. Conclusiones. El estudio sienta la base para conocer las deficiencias en los distintos hospitales y propone el análisis de la información para la creación de comités de mejora. El análisis causa-raíz es una herramienta útil dentro de las unidades médicas, para identificar potenciales deficiencias en los procesos de atención.

ABSTRACT

Background: Root cause analysis is a qualitative technique characterized by a sequential order of questions to prevent errors by the acknowledgment and management of its diverse components. Acute lymphoblastic leukemia is the most common cancer in children. Due to the necessity of a multidisciplinary approach, it can be the target of diverse latent errors, which jeopardize the life of the patient. Methods: We developed a study including seven national institutions affiliated with the Seguro Popular insurance program. We conducted a summary of the clinical records of the most recent death of a pediatric patient with ALL at each institution. Clinical files were analyzed by an expert panel. Results were described and prioritized in order to recommend improvements for care. Results: We considered that 4/7 deaths were preventable. Problems in patient care are related to mismanagement of infectious and hematological complications. Many of the results obtained in the analysis are shared by the institutions with particular emphasis on lack of personnel and insufficient training as well as deficiency of blood products. Conclusions: This study will become the starting point to acknowledge the deficiencies among the different institutions and invites an analysis of the information to create committees for better care practices and to consider RCA as a useful tool within each medical institution to identify deficiencies in the care process.