Metástases hepáticas de insulinoma 14 anos após a ressecção do turmor primário / Liver metástases 14 years after the insulinoma resection of the primary tumor

RESUMO

A Insulinoma é um tumor que pertence ao grupo de tumores neuroendócrinos do pâncreas. Sua incidência é rara (1-4 casos por milhão de pessoas por ano). A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para o tumor localizado no pâncreas. Cerca de 90% dos tumores Exibiram um benigno comportamento e menos de 10% dos pacientes podem apresentar doença metastática, principalmente no fígado e nos linfonodos regionais. Na doença metastática, o controle da hipoglicemia, frequentemente grave e persistente, é o principal desafio para o médico da equipe que cuida do paciente. Descrevemos o caso de um paciente de 61 anos, que foi encaminhado à Unidade de Gastroenterologia no HC-UFU (Universidade Federal de Uberlândia), em julho de 2011, para a investigação de tumores no fígado, evidenciado na ultrassonografia abdominal. Também apresentou um histórico de episódios frequentes de diminuição de nível de consciência e comportamento anormal, além de 3 episódios de convulsões nos últimos 10 meses. Como história pessoal, a paciente relatou ter sido submetida a uma ressecção cirúrgica do nódulo no pâncreas em 1997 por episódio de hipoglicemia desde 1995, que se resolveu após a cirurgia. Ela relatou diagnóstico de hipertensão e de diabetes mellitus desde 2003, quando começou a usar anti-hipertensivos e metformina, sendo que o uso desta foi suspenso por 2 anos para a normalização da glicemia. No exame físico, ficou evidenciada apenas uma leve hepatomegalia,sem outras normalidades. Ela também teve glicemia no sangue de 51 mg/dl e diminuição do nível de consciência depois de um curto período de jejum. Foi necessária a aplicação de glicose em bomba de infusão no dia da internação para a enfermaria. Na revisão, verificou-se nos registros médicos da paciente que, em 1997, ela foi submetida à ressecção de um tumor no pâncreas por enucleação de 5 cm (a cabeça do pâncreas), com histopatologia que confirmou o diagnóstico de insulinoma. Para o diagnóstico em laboratório, a paciente foi mantida em jejum, com suspensão de infusão de glicose e, após 9 minutos, verificou-se a redução da consciência; em seguida, foi recolhida uma amostra periférica de insulina no sangue, de glicose, de dosagem de sulfonilureia, proinsulina e C-peptídeo. Os testes mostraram altos níveis de insulina, pró-insulina, além do peptídeo C alto dosagem de sulfonilureias negativa. A proporção de insulina / glicose de 5,95 era baseada em critérios laboratoriais de hiperinsulinismo. A TC de abdômen evidenciou múltiplos nódulos sugestivos de metástase do fígado e pâncreas normal. Em seguida, uma biópsia foi realizada da maior lesão hepática, guiada por ultrassom. O estudo imuno-histoquímico da lesão confirmou um tumor neuroendócrino de origem pancreática, sugestivo bem diferenciado de insulinoma. A lâmina de 1997 também foi revisada com estudo imuno-histoquímica e era consistente com o diagnóstico de lesões do fígado. No fim do estágio da doença, a paciente foi submetida a exame de cintilografia rotulados com 111In-DTPA-octreotid a, que mostrou captação do traçador em zonas múltiplas do fígado, sem evidências de lesões extra-hepáticas. Eles também foram condenados testes de laboratório que excluída a associação com neoplasia endócrina múltipla síndrome tipo 1. Foram prescritos propranolol, verapamil e hidroclorotiazida, numa tentativa de melhorar os níveis de glicemia, além de uma dose de depósito de octreotida (octreotida LAR) com boa resposta clínica, com a possível diminuição gradual em infusão de glicose e suspenso em 25 dias de aplicação da droga. A paciente está recebendo uma dose mensal de octreotida LAR. A paciente permanece em bom estado geral, sem queixas, apesar de envolvimento hepático difuso por lesões. Mantém normais testes laboratoriais (AST, ALT, fosfatase alcalina, Gama GT, bilirrubina e albumina TAP). Mantém os exames ambulatoriais regulares.

ABSTRACT

Insulinoma is a tumor that belongs to the group of neuroendocrine tumors of the pancreas. Its incidence is rare (1-4 cases per million people per year). Surgical resection is the treatment of choice for localized tumor in the pancreas. About 90% of the tumors exhibited a benign behavior and less than 10% of patients may show metastatic disease (mainly in liver and regional lymph nodes). In metastatic disease, the control of hypoglycemia, often serious and persistent is the key challenge for the medical team that cares of the patient. We describe a case of a patient of 61 years that was referred to the gastroenterology unit on HC-UFU in July 2011 for investigation of liver tumors (evidenced in abdominal ultrasonography)also presenting a history of frequent episodes of decreased level of consciousness and abnormal behavior, in addition to 3 episodes of seizures in the past 10 months. As personal history, the patient reported having undergone a surgical resection of the nodule in the pancreas in 1997 by hypoglycemic episodes since 1995 and which resolved after surgery. He also reported diagnoses of hypertension and diabetes mellitus since 2003, when it began using antihypertensives and metformin, with the use of this suspended for 2 years for normalization of glycemia. On arrival it was evident on physical examination only a mild hepatomegaly without other abnormalities. She also had blood glucose of 51 mg / dl and decreased level of consciousness after short periods of fasting. It required glucose infusion pump on the day of admission to the ward. In reviewing the medical records of the patient, it was found that in 1997 the patient underwent resection of a pancreatic tumor by enucleation (the head of the pancreas) of 5 cm, with histopathology confirmed the diagnosis of Insulinoma. For laboratory diagnosis, the patient was kept fasting, with suspension of glucose infusion and after 9 minutes showed decreased level of consciousness, and then collected in a sample of peripheral blood insulin,glucose; dosage of sulfonylurea; proinsulin and C-peptide The tests showed high levels of insulin, pro-insulin and C peptide Blood glucose was low in value and dosage of sulfonylurea was negative. The ratio insulin / glucose of 5.95 was laboratory criteria of hyperinsulinism. A CT of the abdomen showed multiple nodules suggestive of liver metastasis and normal pancreas. Then a biopsy was performed of the largest lesion liver guided by ultrasound. The immunohistochemical study of the lesion confirmed a neuroendocrine tumor of pancreatic origin suggestive of well-differentiated insulinoma. The blade of 1997 was also reviewed with immunohistochemical study and was consistent with the diagnosis of liver lesions. In order to stage the disease, the patient underwent the examination of scintigraphy labeled with 111In-DTPA-Octreotide, which showed tracer uptake in multiple areas of the liver, without evidence of extrahepatic lesions. They were also ordered laboratory tests that excluded the association with multiple endocrine neoplasia syndrome type 1. We prescribed propranolol, verapamil and hydrochlorothiazide in an attempt to improve blood glucose levels, plus a dose of Octreotide depot (Octreotide LAR) with good clinical response, with the possible gradual decrease in glucose infusion and suspended in 25 ° day application of the drug. The patient is receiving a monthly dose of Octreotide LAR. The patient remains in good condition overall, no complaints, despite diffuse liver involvement by injuries, maintains normal laboratory tests (AST, ALT, alkaline phosphatase, Gamma GT, bilirubin, and albumin TAP). Keeps regular outpatient follow.