Evaluación de proceso de un Programa de Vigilancia de Eventos Adversos Hospitalarios, Clínica Dávila, Chile Clínica Dávila, Chile / Process evaluation of a SurveillancePprogram of Adverse Hospital Events: Davila Clinic, Chile

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el proceso de implementación de un Programa de Vigilancia de Eventos Adversos de un hospital privado de Chile (Clínica Dávila). Material y Método: Se utilizó el estudio de caso como marco metodológico, creando un marco de análisis basado en las recomendaciones de organismos internacionales e integrando técnicas cuantitativas y cualitativas de recopilación y análisis de la información. Resultados: Se identificó una alta congruencia entre el diseño y el marco de análisis construido. Se observó también una tendencia al alza en la tasa de notificaciones, siendo la administración errónea de medicamentos y las caídas (58 por ciento entre ambos) las motivaciones principales para desarrollar un análisis causa raíz (ACR). El 43,8 por ciento de causas identificadas calificó como factores individuales y sólo en un 15,73 por ciento, como factores institucionales/organizacionales. Los entrevistados valoraron el programa y creen que ha aportado a la cultura de aprendizaje, pero proponen mejorar la retroalimentación, los espacios de gestión y fortalecer las competencias para el análisis de los errores de procesos clínicos. Conclusiones: El programa ha sido un aporte para colaborar con un clima de aprendizaje, pero existe un desequilibrio entre los esfuerzos por recopilar información y el análisis sistémico de la misma. El sistema de notificación voluntario y anónimo se ha transformado en un espacio de comunicación organizacional, que excede los objetivos del programa y que debe ser tomado en cuenta en la implementación de programas similares.

ABSTRACT

Objective: Evaluate the implementation process of a surveillance program for adverse events in a private hospital in Chile (Clínica Dávila). Materials and Methods: A case study methodology was used, using a framework for analysis based on the recommendations of international organizations, and integrating qualitative and quantitative techniques for gathering and analyzing data. Results: A high level of coherence was found between program design and the analysis framework. An increase in the notification rate, both for the administration of the wrong medication and for falls was also noted (58 percent among both), those being the principal motivations for root cause analysis (RCA). 43.8 percent of causes were identified as individual factors and only 15.73 percent as institutional or organizational factors. Interviewees valued the program and believe that it created a good learning environment, but they propose better feedback and management, and building competency for error analysis in clinical processes. Conclusions: The program contributed to a better learning environment, but there was an imbalance between the data collection efforts and systematic data analysis. The voluntary and anonymous notification system has been transformed into a space for communication within the hospital, which exceeded the program's objectives and should be taken into account in the implementation of similar programs.