Is there a role for pyloric exclusion after severe duodenal trauma? / Existe lugar para a exclusão pilórica no trauma duodenal grave?

ABSTRACT

Duodenal trauma is an infrequent injury, but linked to high morbidity and mortality. Surgical management of duodenal injuries is dictated by patient's hemodynamic status, injury severity, time of diagnosis, and presence of concomitant injuries. Even though most cases can be treated with primary repair, some experts advocate adjuvant procedures. Pyloric exclusion (PE) has emerged as an ancillary method to protect suture repair in more complex injuries. However, the effectiveness of this procedure is debatable. The "Evidence Based Telemedicine - Trauma & Acute Care Surgery" (EBT-TACS) Journal Club performed a critical appraisal of the literature and selected three relevant publications on the indications for PE in duodenal trauma. The first study retrospectively compared 14 cases of duodenal injuries greater than grade II treated by PE, with 15 cases repaired primarily, all of which penetrating. Results showed that PE did not improve outcome. The second study, also retrospective, compared primary repair (34 cases) with PE (16 cases) in blunt and penetrating grade > II duodenal injuries. The authors concluded that PE was not necessary in all cases. The third was a literature review on the management of challenging duodenal traumas. The author of that study concluded that PE is indicated for anastomotic leak management after gastrojejunostomies. In conclusion, the choice of the surgical procedure to treat duodenal injuries should be individualized. Moreover, there is insufficient high quality scientific evidence to support the abandonment of PE in severe duodenal injuries with extensive tissue loss.

RESUMO

O trauma duodenal é incomum, mas possui alta morbimortalidade. As condições clínicas dos pacientes, gravidade das lesões, tempo de diagnóstico e lesões associadas influenciam na escolha do procedimento operatório. A maioria das lesões duodenais é tratada com reparo primário. Procedimentos adjuvantes para proteger a linha de sutura e evitar deiscência podem ser úteis em lesões complexas. Embora a exclusão pilórica (EP) seja utilizada em lesões duodenais graves, há controvérsia quanto a sua necessidade. A reunião "Telemedicina Baseada em Evidências - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) revisou a literatura e selecionou três publicações relevantes sobre as indicações de EP no trauma duodenal. O primeiro estudo, retrospectivo, comparou 14 pacientes com ferimentos penetrantes duodenais grau > II, tratados com EP, com 15 pacientes semelhantes tratados com reparo primário; não houve diferença nos resultados. O segundo, também retrospectivo, comparou o reparo primário (34 casos) com EP (16 casos), em lesões duodenais contusas ou penetrantes grau > II. Os autores concluíram que a EP não é necessária para todos os pacientes, apesar de lesões duodenais graves. O terceiro estudo constituiu-se de revisão da literatura sobre os desafios do tratamento dos traumatismos duodenais. Na experiência do autor, a EP é útil nos casos de fístula de anastomoses gastrojejunais. Conclui-se que a escolha do procedimento operatório no tratamento das lesões duodenais deve ser individualizada. Não há evidência cientifica de boa qualidade para justificar o abandono da EP no tratamento das lesões duodenais graves com grande perda tecidual.