A glosa odontológica em uma operadora de grupo de grande porte / Dental services disallowance in a major health plan provider

RESUMO

Objetivo: verificar a frequência de glosa total e dos procedimentos odontológicos realizados pela rede credenciada de uma operadora de plano de saúde. Materiais e método: trata-se de um trabalho observacional transversal no qual foi realizado um levantamento retrospectivo em uma operadora de grupo exclusivamente odontológica no terceiro trimestre de 2012. A análise quantitativa agrupou os procedimentos baseando-se no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Os dados coletados foram tabulados e submetidos a análise estatística com intervalos com 95% de confiança e nível de significância de 5%. Resultados: dos 264.758 procedimentos faturados, 21.716 foram glosados; portanto, o percentual global de glosas em relação ao total de procedimentos foi de 8,20%. A maior frequência de glosas foi observada na radiologia (35,93%), seguida pela dentística (24,04%) e pela prevenção (16,70%). Do total de glosas, a endodontia e a prótese tiveram 4,77% e 2,32%, respectivamente. Entretanto, quando se analisou cada grupo do rol individualmente, 24,37% dos procedimentos da prótese e 22,23% dos procedimentos da endodontia foram glosados. Conclusão: a frequência total de glosa na operadora de plano de saúde foi 8,20%. Os procedimentos mais glosados foram de radiologia, dentística e prevenção. Quando se avaliou a frequência de glosa dentro de um mesmo grupo, a prótese e a endodontia foram as especialidades mais glosadas.

ABSTRACT

Objective: to observe the frequency of full disallowance and dental procedures performed by an accredited network of a Health Plan Provider. Materials and method: cross-sectional observational study in which we performed a retrospective survey in a group provider for dental care only, in the 3rd quarter of 2012. A quantitative analysis pooled the procedures based on the List of the National Supplementary Health Agency. The collected data were tabulated and subjected to statistical analysis with 95% confidence intervals, and significance level of 5%. Results: from the 264,758 procedures billed, 21,716 were disallowed, so the overall percentage of disallowances over the total number of procedures was 8.20%. The higher frequency of disallowances was seen in radiology (35.93%), followed by dentistry (24.04%), and prevention (16.70%). Endodontics and prosthesis were 4.77% and 2.32% respectively, from the total of disallowances. However, when we individually analyzed each group from the List, 24.37% of the prosthesis procedures, and 22.23% of the endodontic procedures were disallowed. Conclusion: the overall frequency of disallowance in the Health Plan Provider was 8.20%. The most disallowed procedures were radiology, dentistry, and prevention. When the frequency of disallowance within the same group was assessed, prosthesis and endodontics were the most disallowed specialties.