Impacto de la gestión de riesgos en la prevención de eventos adversos durante el traslado intrahospitalario de pacientes / Impact of risk management in the prevenion of adverse events during inpatient transfer patients

RESUMEN

Durante su estadía, el paciente es sometido a muchos procedimientos que conllevan riesgos, incluyendo la actividad de traslado del paciente. La función del traslado cobra relevancia en cuanto a ocurrencia, si consideramos que se realiza a lo menos en 3 oportunidades durante su permanencia. En éstos, la condición del paciente puede ser auto-valente o de total minusvalía, como ocurre ante la ausencia de conciencia, presencia de vías de acceso venoso, catéteres u otros medios terapéuticos, factores que dan un grado mayor de complejidad a los movimientos interservicios y ponen en riesgo la ocurrencia de eventos adversos. Objetivo: Determinar el impacto de la gestión de riesgos en la prevención de eventos adversos o incidentes durante el traslado intrahospitalario de pacientes. Material y método: La presente investigación se define como cuantitativa, prospectiva con evaluación pre y postintervención, diseñada en 3 etapas 1) Estudio de prevalencia de eventos adversos durante el traslado intrahospitalario; 2) Intervención a través de la aplicación de un Programa de Gestión de Riesgos; 3) Evaluación del impacto. Resultados: en la primera etapa fueron evaluados un total de 217 traslados, encontrando que en 123 casos (56,7%) corresponde a eventos adversos relacionados a la "no confirmación de la identificación del paciente". Por lo que la intervención fue realizada en este evento. Después de la intervención la tasa de incumplimiento fue de 19.4% (p <0,000010). Conclusiones: Los datos muestran que el programa de gestión de riesgos implementados impactó fuertemente en evitar el error postintervención.

ABSTRACT

In these, the patient's condition can be autonomous or totally disabled, as in the absence of consciousness, presence of venous access routes, catheters or other therapeutic methods, factors that give a greater degree of complexity to the inter movements, threatening occurrence of adverse events. Objective: To determine the impact of risk management in the prevention of adverse events or incidents during the intra-hospital transport of patients. Methods: This research is defined as quantitative, prospective pre and post intervention assessment, and designed in 3 steps: 1) Study of prevalence of adverse events during intra-hospital transport; 2) Intervention through the implementation of a Risk Management Program; 3) Evaluation of the impact. Results: In the first stage a total of 217 transfers were assessed, found that in 123 cases (56.7%) is related to AE "no confirmation of patient identification" So the procedure was performed at this event. After intervention, the default rate was 19.4% (p<0,000010). Conclusions: The data show that the risk management program implemented impacted strongly to avoid post intervention error.