Fisiopatología de la hiperfiltración glomerular en la diabetes. Parte I / Pathophysiology of glomerular hyperfiltration in diabetes. Part I

RESUMEN

La hiperfiltración (HF) glomerular en la enfermedad renal diabética es un complejo fenómeno hemodinámico que ocurre en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad, y muy probablemente tenga influencias negativas, en cuanto a la progresión hacia la aparición de la microalbuminuria y la evolución de la nefropatía diabética (NFDBT) evidente. Los factores involucrados en su fisiopatología son múltiples, e incluyen al medio diabético y numerosos factores humorales como óxido nítrico, prostaglandinas, sistema renina angiotensina aldosterona, péptido auricular natriurético, especies reactivas de oxígeno y otros factores humorales y de crecimiento, que actúan básicamente provocando o potenciando la vasodilatación de la arteriola aferente (AA), o factores con propiedad de vasoconstricción de la arteriola eferente, todos considerados como factores vasculares primarios. No obstante, estos factores no pueden explicar otras alteraciones observadas y que componen anormalidades tubulares primarias, como la mayor reabsorción en el túbulo contorneado proximal, probablemente condicionada por el crecimiento renal en la DBT y por la sobreexpresión del cotransportador SGLT2. Esta mayor reabsorción proximal generaría una menor llegada de solutos a la mácula densa (MD), lo cual sería incompatible con una acción del sistema de balance glomérulo tubular, pero sí con una acción mediada por el feedback túbuloglomerular (FBTG) que sensaría esta disminución de la concentración de ClNa en la MD, desactivando el FBTG y produciendo vasodilatación de la AA, con el consiguiente aumento del filtrado glomerular (FG) y del flujo plasmático renal (FPR), característicos del proceso de HF. Estos dos procesos (vascular y tubular) podrían actuar en forma sinérgica o simultánea, dependiendo de las condiciones metabólicas y evolutivas de la enfermedad renal diabética. Similares mecanismos podrían explicar la paradoja de la sal, por la cual una dieta baja en sal exacerbaría el fenómeno de HF, y una dieta alta en sal disminuiría el FG y el FPR, lo cual podría tener iA las medidas terapéuticas habituales del control metabólico estricto, la dieta hipoproteica y el uso de IECA o bloqueantes AT1, no testeados clínicamente para este fin, pero de extendido uso clínico, parecen agregarse los nuevos inhibidores específicos del cotransportador SGLT2, que han demostrado efectos beneficiosos en varios aspectos del manejo de los diabéticos y ya existen algunos trabajos con efecto específico sobre la HF que parecen ser alentadores. Menos experiencia existe con el uso potencial del péptido C, como herramienta terapéutica en estas situaciones clínicas. Es evidente que determinar con más claridad los mecanismos involucrados en este complejo fenómeno, permitirá un mejor conocimiento del mismo y un mejor abordaje terapéutico.mplicancias clínicas inesperadas.

ABSTRACT

Glomerular hyperfiltration (HF) in diabetic kidney disease is a complex hemodynamic phenomenon which occurs in early stages of the disease'Ts progress and probably has negative influences, regarding the progression to the occurrence of microalbuminuria and the progress of evident diabetic nephropathy (DN). Factors involved in its physiopathology are numerous, they include diabetic biochemical environment and several humoral factors like nitric oxide, prostaglandins, renin-angiotensin-aldosterone system, atrial natriuretic peptide, reactive oxygen species, other humoral and growth factors. These factors cause or enhance the vasodilatation of the afferent arteriole (AA). Factors with vasoconstriction function over the efferent arteriole, all considered primary vascular factors. However, these factors cannot explain other observed alterations and they constitute primary tubular abnormalities such as the increased reabsorption at the proximal tubule, probably conditioned by kidney growth in DBT and by the overexpression of the SGLT2 cotransporter. This higher proximal reabsorption would produce a lower arrival of solutes to the macula densa (MD). This would be incompatible with an action of the tubuloglomerular balance system, but it would be compatible with an action performed by the tubuloglomerular feedback system (TGFB) that senses the decrease of the ClNa concentration at the MD. Also deactivating the TGFB and causing vasodilatation of the AA, resulting in an increase of glomerular filtration (GF) and renal plasma flow (RPF), characteristic of the HF process. These two processes (vascular and tubular) could act in synergy or simultaneously, depending on the metabolic and progressing conditions of the diabetic kidney disease. Similar mechanisms could explain the salt paradox, whereby a lowsalt diet would exacerbate the HF phenomenon and a high-salt diet would decrease the GF and the RPF, which could result in unexpected clinical implications. The common therapy measures for HF strict metabolic control, a low-protein diet, and the wide clinical use of IECA or AT1 blockers (not clinically tested for this purpose) seem to be added to the new specific inhibitors of the SGLT2 cotransporter, which have shown beneficial effects in several aspects of the diabetic management. There are already some works with specific effect over the HF that seem to be encouraging. There is less experience with the potential use of C-peptide, as a therapeutic tool in these clinical situations. Clearly, defining the mechanisms involved in this complex phenomenon, will allow a better knowledge of it and a better therapeutic approach.