Avaliaçao de dados nosológicos em prontuários ambulatoriais / Evaluation of nosologic data in medical records from outpatient clinics

RESUMO

A medicina social tem enfrentado inúmeras dificuldades na construçao de metodologias que permitam uma correlaçao entre o marco teórico desenhado e a realidade sensível. Nas investigaçoes em saúde coletiva, os dados nosológicos se constituem uma questao de maior importância, pois estes representam as informaçoes básicas sobre as quais se construirao os estudos epidemiológicos, o planejamento e a organizaçao dos serviços de saúde. O estudo se propoe a analisar (a) os alcances e limites da qualidade dos dados nosológicos contidos em prontuários de pacientes ambulatoriais; (b) os sistemas classificatórios de doença utilizados na organizaçao destes dados. Foram selecionados, por amostra aleatória, 340 prontuários de pacientes de ambulatório do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, registrados no período de 01/07/87 a 30/06/88. Analisou-se a presença da hipótese diagnóstica (HD) na folha de anmnese e exame físico, a legibilidade e a apresentaçao deste dado. A descriçao das HDs encontradas foram agrupadas segundo o padrao da Classificaçao Internacional das Doenças (CID-9). As HDs que nao se enquadravam na CID foram, também, analisadas. O estudo concluiu que (a) os dados nosológicos registrados seguem a lógica da CID. Esta tem um padrao no qual enquadra-se o raciocínio clínico, refletindo a concepçao hegemônica da medicina científica. Apesar de buscar em suas contínuas revisoes um maior grau de especificidade, a CID incorporou mecanismos que refletem suas limitaçoes a existência da categoria de Sinais, Sintomas e Estados Maldefinidos e a presença, em todas as categorias, de um dígito que expressa a nao-especificidade. No estudo realizado, em 83% dos prontuários, as HDs eram codificáveis pela CID, apesar de seu uso nao estar normatizado; 6% das HDs encontravam-se na categoria de Sinais, Sintomas e Estados Mórbidos Maldefinidos e 38% nao possuíam o grau de especificidade pretendido pela CID; (b) a análise das HDs nao-classificáveis evidenciou que a CID nao se incorpora a caracterizaçao de aspectos normais, típicos da pediatria; as conclusoes nosológicas analíticas, presentes na psiquiatria, e a dimensao da doença; (c) nenhum dos sistemas classificatórios alternativos analisados responde aos limites da CID