Conformidade das fichas de anamnese utilizadas no exame de Tomografia Computadorizada / Conformity of the anamnesis records used in the CT scan

RESUMO

Introdução: a ficha de anamnese consiste em um documento norteador sobre a história clínica do paciente, esclarecendo possíveis situações de risco que podem impossibilitar o exame. Objetivo: verificar a conformidade das fichas de anamnese utilizadas no exame de tomografia computadorizada. Método: estudo realizado em sete organizações de radiologia e diagnóstico por imagem em Florianópolis. Os dados foram coletados por meio de análise documental envolvendo a avaliação das questões contidas nos registros da anamnese, na sequência foram submetidos à análise estatística descritiva e relacionados ao recomendado pela literatura. Foram avaliados nos prontuários de anamnese dos pacientes as características físicas do paciente, as questões direcionadas ao exame, a indicação do exame, a região do estudo, o meio de contraste, as doenças, o uso de medicamentos e o tipo de contraste. Resultados: quanto aos locais que atendem aos itens básicos na forma de anamnese, o local C apresenta 100%, seguido pelos locais D e E com 80%, os locais A, B e G apresentam 60% e o local E, 0%. Nenhuma organização atendeu a todos os itens recomendados na literatura. A organização com maior adesão à literatura recomendada foi o local C, os demais alcançaram menos de 60% dos itens recomendados. Conclusão: os registros de anamnese utilizados na tomografia computadorizada nos serviços analisados não obedecem a todas as especificações necessárias sugeridas na literatura.

ABSTRACT

Introduction: anamnesis form consists of a guiding document about the patient's clinical history, clarifying possible risk situations that may make the examination impossible. Objective: to verify the conformity of the anamnesis records used in the CT scan. Method: a study carried out in seven radiology and diagnostic imaging organizations in Florianópolis. The data were collected through documentary analysis involving the evaluation of the questions contained in the records of the anamnesis, in the sequence they were submitted to the descriptive statistical analysis and related to the one recommended in the literature. Patients' medical records, physical characteristics of the patient, questions directed to the exam, indication of the test, region of the study, contrast medium, diseases, use of medications and type of contrast were evaluated in the patient's medical records. Results: as for the sites that serve the basic items in the form of anamnesis, site C presents 100%, followed by sites D and E with 80%, sites A, B and G present 60% and site E 0%. No organization has complied with all recommended items in the literature. The organization with the highest adherence to the recommended literature was site C, the others reached less than 60% of the recommended items. Conclusion: anamnesis records used in computed tomography in the analyzed services do not comply with all the necessary specifications suggested in the literature.