Risk management of adverse events in a maternity hospital / Gestión de riesgos de eventos adversos en una maternidad / Gestão de riscos dos eventos adversos em uma maternidade

ABSTRACT

ABSTRACT Objective: To investigate the root causes of adverse events in a maternity hospital through risk management. Method: Action research with seven nursing professionals given their expressive capillarity in the service. The study was conducted between January 2020 and February 2021. The field of study was a public maternity hospital, in which a situational diagnosis of adverse events was carried out, and a questionnaire was applied to employees. In the thematic seminars, quality improvement tools were applied to identify the root causes of adverse events. Similar reports were grouped and analyzed. Results: With risk management, the root causes for adverse events related to patient identification, falls and prescription, use and administration of medications were identified. Final considerations Weaknesses were observed in many fields that support adverse events. The institution must adopt consistent investments and collective attention. The study is still ongoing.

RESUMEN

RESUMEN Objetivo: Investigar las causas fundamentales de los eventos adversos en una maternidad mediante de la gestión de riesgos. Método: Investigación - acción con siete profesionales de enfermería dada su capilaridad expresiva en el servicio. El período de estudio fue de enero de 2020 a febrero de 2021. El campo de estudio fue una maternidad pública, en la que se realizó un diagnóstico situacional de eventos adversos y se aplicó un cuestionario a los empleados. En los talleres de trabajos temáticos, se aplicaron herramientas de mejora de la calidad para identificar las causas fundamentales de los eventos adversos. Se agruparon y analizaron informes similares. Resultados: Fueron identificados con la gestión de riesgos las causas fundamentales de los eventos adversos relacionados con la identificación de pacientes, caídas y prescripción, uso y administración de medicamentos. Consideraciones finales Se observaron debilidades en muchos campos que apoyan los eventos adversos. La institución debe adoptar inversiones consistentes y atención colectiva. El estudio está en curso.

RESUMO

RESUMO Objetivo: Investigar as causas raízes dos eventos adversos em uma maternidade através da gestão de riscos. Método: Pesquisa-ação com sete profissionais de enfermagem dada sua expressiva capilaridade no serviço. O período do estudo foi de janeiro de 2020 a fevereiro de 2021. O campo do estudo foi uma maternidade pública, na qual partiu-se de um diagnóstico situacional dos eventos adversos e aplicação de questionário com os colaboradores. Nos seminários temáticos, aplicaram-se ferramentas de melhoria da qualidade para identificar as causas raízes dos eventos adversos. Os relatos semelhantes foram agrupados e analisados. Resultados: Identificou-se com a gestão de riscos causas raízes para os eventos adversos relacionados à identificação do paciente, quedas e prescrição, uso e administração de medicamentos. Considerações finais Observaram-se fragilidades em muitos campos que sustentam os eventos adversos. Investimentos consistentes e atenção coletiva devem ser adotados pela instituição. O estudo continua em curso.