A study of cases reported as incidents in a public hospital from 2011 to 2014 / Estudio de los casos notificados como incidentes en un hospital público de 2011 a 2014 / Estudo dos casos notificados como incidentes em um hospital público de 2011 a 2014

ABSTRACT

Abstract OBJECTIVE Analyzing incidents reported in a public hospital in the Federal District, Brasilia, according to the characteristics and outcomes involving patients. METHOD A descriptive and retrospective study of incidents reported between January 2011 and September 2014. RESULTS 209 reported incidents were categorized as reportable occurrences (n = 22, 10.5%), near misses (n = 16, 7.7%); incident without injury (n = 4, 1.9%) and incident with injury (adverse events) (n = 167, 79.9%). The average age of patients was 44 years and the hospitalization time until the moment of the incident was on average 38.5 days. Nurses were the healthcare professionals who most reported the incidents (n = 55, 67%). No outcomes resulted in death. CONCLUSION Incidents related to blood/hemoderivatives, medical devices/equipment, patient injuries and intravenous medication/fluids were the most frequent. Standardizing the reporting processes and enhancing participation by professionals in managing incidents is recommended.

RESUMEN

Resumen OBJETIVO Analizar los incidentes notificados en un hospital público del Distrito Federal, según las características y los resultados cuando involucraron a pacientes. MÉTODO Estudio descriptivo y retrospectivo de los incidentes notificados entre enero de 2011 y septiembre de 2014. RESULTADOS Notificados 209 incidentes categorizados en consecuencia comunicable (n = 22, 10,5%), casi evento (n = 16, 7,7%), incidente sin daño (n = 4, 1,9%) e incidente con daño (eventos adversos) (n = 167, 79,9%). La edad media de los pacientes fue de 44 años y el tiempo de la estancia hospitalaria hasta el momento del incidente tuvo promedio de 38,5 días. Los enfermeros fueron los que más notificaron (n = 55, 67%). Ningún resultado causó muerte. CONCLUSIÓN Los incidentes relacionados con sangre/hemoderivados, dispositivos/equipo médico, accidentes del enfermo y medicación/fluidos endovenosos fueron los más frecuentes. Se recomienda estandarizar los procesos de notificación y potenciar la participación de los profesionales en el manejo de los incidentes.

RESUMO

Resumo OBJETIVO Analisar os incidentes notificados em um hospital público do Distrito Federal, segundo as características e os desfechos quando envolveram pacientes. MÉTODO Estudo descritivo e retrospectivo dos incidentes notificados entre janeiro de 2011 e setembro de 2014. RESULTADOS Notificados 209 incidentes categorizados em ocorrência comunicável (n = 22, 10,5%), quase evento (n = 16, 7,7%), incidente sem dano (n = 4, 1,9%) e incidente com dano (eventos adversos) (n = 167, 79,9%). A idade média dos pacientes foi de 44 anos e o tempo da internação até o momento do incidente teve média de 38,5 dias. Os enfermeiros foram os que mais notificaram (n = 55, 67%). Nenhum desfecho resultou em morte. CONCLUSÃO Os incidentes relacionados a sangue/hemoderivados, dispositivos/equipamento médico, acidentes do doente e medicação/fluidos endovenosos foram os mais frequentes. Recomenda-se padronizar os processos de notificação e potencializar a participação dos profissionais no manejo dos incidentes.