Linfadenectomia seletiva guiada (linfonodo sentinela) em oncologia / Guided selective lymphadenectomy (sentinel lymph node) in oncology

RESUMO

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor primário, sendo assim considerado o primeiro a receber células metastáticas. Ocasionalmente existe mais de um linfonodo sentinela. Se ele se mostra invadido, indica que outros linfonodos da cadeia também podem estar. Se não, é improvável que os outros linfonodos o estejam. Ou seja, o linfonodo sentinela é impalpável e a sua pesquisa busca a evitar o esvaziamento linfático desnecessário. Assim, a ênfase é colocada sobre o estadiamento de linfonodos regionais. Como os doentes que têm doença metastática limitada aos sítios regionais têm uma maior chance de cura, um benefício potencial do estadiamento dos gânglios regionais é selecionar pacientes para a ressecção cirúrgica curativa. O melanoma cutâneo, à semelhança de muitos cânceres, pode metastatizam por vias linfática ou hematogênica. Normalmente, a disseminação linfática apresenta-se antes da disseminação hematogênica, e o achado de metástase linfática é associado com um risco maior de doença sistêmica. Pacientes com linfonodos palpáveis ou com biópsia positiva para linfonodo sentinela devem ser submetidos à dissecção formal de todos os linfonodos da respectiva cadeia de drenagem. A presença de metástases linfáticas pode significar doença sistêmica, o que confere ao paciente um prognóstico sobrevida de 40% em 5 anos. A linfocintilografia para identificação de linfonodo sentinela metastático é indicada em casos de lesões melanomatosas acima de um milímetro e com sinais de gravidade (ulceração, crescimento vertical e extensa área de regressão espontânea - cerca de dois terços da lesão). Para melanomas de espessura menores, não há estudos sobre os critérios adequados para a sua realização. É realizada a linfocintilografia pré-operatória para determinar o primeiro linfonodo de drenagem da cadeia linfonodal acometida pelo tumor. Realiza-se com o uso de corante azul patente e o gama probe intra-operatório. É realizada então a biópsia do LS (determinado pela linfocintilografia) e procedido ao exame patológico. Caso haja LS positivo, a linfadenectomia deve ser realizada. Quando há ausência de metástase para linfonodo, o paciente é acompanhado clinicamente e com exames periódicos, e, ficando o linfonodo acometido pelo melanoma, indica-se a linfadenectomia seletiva. Apenas a retirada dos linfonodos regionais metastáticos não aumenta comprovadamente a sobrevida dos doentes, mas diminui a recorrência local e auxilia na identificação dos pacientes que podem ser beneficiados pela terapia adjuvante - tratamento complementar para o tumor primário. O câncer de mama tem seu prognóstico e tratamento definidos pela localização, idade de apresentação e estadiamento, e critérios de risco que levam em consideração critérios histopatológicos, biológicos e, mais recentemente, moleculares e genéticos. As cirurgias parciais recebem nomes variáveis, dependendo do volume mamário retirado quadrantectomia, segmentectomia, centralectomia, tumorectomia, excisão ampla, adenomastectomia etc. e são associadas ou não esvaziamentos axilares do primeiro nível (amostragem, ou linfonodo sentinela) até radicais incluindo os três níveis da cadeia linfática axilar. As cirurgias parciais em casos de tumores invasivos de uma forma geral são acompanhada pela técnica de linfonodo sentinela, pela qual os linfonodos do Nivel I de drenagem são identificados através do corante azul patente ou de radiotraçador. Os membros da CONITEC presentes na 10 ª reunião ordinária do plenário do dia 08/11/2012 recomendaram a incorporação da linfadenectomia seletiva guiada (linfonodo sentinela) em oncologia no SUS. A Portaria N.º 28, de 12 de junho de 2013 - Toma a Decisão de incorporar o procedimento linfadenectomia seletiva guiada (linfonodo sentinela) em oncologia no Sistema Único de Saúde - SUS.