Desarrollo e implementación de una herramienta para la validación de cuentas médicas y gestión de glosas en el sector salud en Colombia / Development and implementation of a validation tool for medical bills and disallowance management in the health sector in Colombia / Desenvolvimento e implementação de uma ferramenta para a validação de contas médicas e gestão de glosas no setor saúde na Colômbia

RESUMEN

Objetivo: la investigación pretende validar una herramienta de auditoría para la validación de cuentas médicas y la gestión de glosas en los procesos de auditoría con el fin de evaluar, controlar y mejorar los estándares de calidad y gestión en las instituciones de salud. Metodología: se optó por un estudio de corte exploratorio mixto. La investigación se realizó en tres fases primero, se identificaron las principales causas por la que las EPS glosan las facturas a las IPS; posteriormente, se diseñó una herramienta que permite la auditoría interna de las facturas, previo envío a las EPS y la gestión de las glosas recibidas y; finalmente, se sometió la herramienta a validación por medio de un panel de expertos. Resultados: se diseñó una herramienta incorporando criterios de validación de facturas para los conceptos de tarifas y soportes, se incorporaron seis módulos que permiten parametrizar contratos EPS ­ IPS, registrar facturas, auditar soportes y tarifas, cargar facturas de forma masiva, gestionar glosas y generar indicadores y soportes del proceso de gestión. La herramienta fue validada con un panel de expertos, conformado por cinco miembros, quienes valoraron la usabilidad, claridad, facilidad y factibilidad de aplicación de la herramienta en el sector salud. Conclusiones: la investigación propone una herramienta constituida por diferentes módulos de acuerdo con el proceso y se valoraron criterios de claridad, cumplimiento de normatividad y factibilidad de aplicación en las IPS del país. El panel de expertos coincidió en la importancia del desarrollo de estas herramientas que entregan información de cumplimiento normativo y de la gestión hospitalaria ya que benefician la toma de decisiones acertada y oportuna en la gestión de glosas y los procesos de recuperación de cartera en las IPS.

ABSTRACT

Objective: This study aims to validate an audit tool for medical accounts and the management of disallowances in the audit processes to assess, control, and improve quality standards and management in the hospitals. Methodology: A mixed, exploratory study was conducted. Research was carried out in three phases first, we identified the main causes for which the EPS deny the medical bills to the IPS; subsequently, a tool was designed to internally audit invoices before sending them to the EPS and the management of the disallowances received; lastly, the tool was submitted to validation by a panel of experts. Results: A tool was designed that incorporates the validation of rates and supports. Six modules were incorporated to parameterize EPS - IPS contracts, register invoices, validate accounting supports and rates, batch invoicing, manage disallowances and generate indicators and accounting supports of the management process. The tool was validated by 5-member panel of experts who evaluated the usability, clarity, ease, and viability of the application of the tool in the health sector. Conclusions: This study proposes a tool made up of different modules based on the process and the criteria assessed included clarity, regulation compliance, and feasibility of application in the IPS offices around the country. The panel of experts agreed on the importance of the development of tools that provide information on regulation compliance and hospital management, as they benefit correct and opportune decision-making in the management of disallowances and portfolio recovery processes in the hospitals.

RESUMO

Objetivo: a investigação pretende validar una ferramenta de auditoria para a validação de contas médicas e a gestão de glosas nos processos de auditoria com o fim de avaliar, controlar e melhorar os padrões de qualidade e gestão nas instituições de saúde. Metodologia: se optou por um estudo de corte exploratório misto. A investigação se realizou em três fases primeiro, se identificaram as principais causas pela que as EPS glosam as faturas às IPS; posteriormente, se desenhou uma ferramenta que permite a auditoria interna das faturas, prévio envio às EPS e a gestão das glosas recebidas e; finalmente, se submeteu a ferramenta a validação por meio de um painel de especialistas. Resultados: se desenhou uma ferramenta incorporando critérios de validação de faturas para os conceitos de tarifas e suportes, se incorporaram seis módulos que permitem parametrizar contratos EPS ­ IPS, registrar faturas, auditar suportes e tarifas, carregar faturas de forma massiva, gerir glosas e gerar indicadores e suportes do processo de gestão. A ferramenta foi validada com um painel de especialistas, conformado por cinco membros, quem valoraram a usabilidade, claridade, facilidade e factibilidade de aplicação da ferramenta no setor saúde. Conclusões: a investigação propõe uma ferramenta constituída por diferentes módulos de acordo com o processo e se valorizaram critérios de claridade, cumprimento de normatividade e factibilidade de aplicação nas IPS do país. O painel de especialistas coincidiu na importância do desenvolvimento destas ferramentas que entregam informação de cumprimento normativo e da gestão hospitalar já que beneficiam a toma de decisões acertada e oportuna na gestão de glosas e os processos de recuperação de carteira nas IPS.