Auto-imunidade na etiopatogenia da oftalmopatia da doença de Basedow-Graves / Autoimmunity in etiopathogeny of ophtalmopathy in Basedow-Graves disease

RESUMO

O bócio difuso tóxico, a oftalmopatia e o mixedema pré-tibial constituem a tríade clássica da doença de Graves. A inexistência de um modelo animal, além do difícil acesso aos tecidos-alvos, torna complexa a investigaçao etiopatogênica da oftalmopatia. Existem fortes evidências de que a oftalmopatia de Graves está intrinsecamente ligada ao processo auto-imune da tireóide. Porém o mecanismo de sua patogênese continua obscuro. Nao se encontraram ainda auto-anticorpos específicos e nem uma predisposiçao imunogenética consistente com a presença da oftalmopatia. Além disso, a participaçao de auto-antígenos tem sido de difícil comprovaçao, embora uma candidata provável seja a proteína 72 KDa, presente nas células foliculares da tireóide. Parece, contudo, que o mecanismo patogênico primário na oftalmopatia seria a estimulaçao de fibroblastos, resultante de citocininas linfocitárias. O fato de o acometimento do tecido conjuntivo limitar-se primariamente à órbita e à regiao pré-tibial ainda nao foi esclarecido. Uma provável explicaçao seria a possibilidade de os fibroblastos nessas regioes diferirem fenotipicamente dos fibroblastos de outras regioes. A oftalmopatia está presente clinicamente em 25 por cento a 50 por cento dos pacientes com doença de Graves e hipertireoidismo, ocorrendo ocasionalmente na tireoidite de Hashimoto e raramente na doença de Plummer e no bócio multinodular tóxico. Embora muitos pacientes com hipertireoidismo de Graves nao apresentem evidências clínicas de oftalmopatia, o uso de métodos diagnósticos por imagem - como, p.ex., ultra-sonografia, tomografia computadorizada e a ressonância magnética da órbita - comprova o envolvimento ocular na maioria dos pacientes. Outra importante observaçao é que aproximadamente 10 por cento dos pacientes com oftalmopatia nao apresentam hipertireoidismo, embora a maioria apresente evidências laboratoriais de doença auto-imune da tireóide (anticorpo antiperoxidase ou anticorpo anti-receptor TSH). Em adiçao, existe uma relaçao direta entre o início do hipertireoidismo e da oftalmopatia. Independente de qual comece primeiro, o outro se desenvolverá em 18 meses em 85 por cento dos pacientes afetados 10). Achados histopatológicos do tecido orbitário dos pacientes com oftalmopatia de Graves sugerem dois mecanismos patológicos (5,l1)1.Processo inflamatório da musculatura extra-ocular, com infiltrado linfocitário e edema. 2.Proliferaçao dos tecidos adiposo e conjuntivo. Sisson (l5), através de cultura de fibroblastos retroorbitários, demonstrou que linfócitos de pacientes com oftalmopatia de Graves podem estimular a síntese de glicosaminoglicans. Além disso, também foi observado que imunoglobulinas de pacientes com oftalmopatia podem estimular essa mesma síntese. Bolonkin et al.(4) demonstraram a presença de receptor de TSH no tecido retroorbitário, sugerindo que anticorpos estimulantes da...