Rotavirus vaccines and vaccination in Latin American / Vacunas y vacunación contra rotavirus en América Latina

RESUMEN

En el mundo, los rotavirus son responsables de más 125 millones de casos de gastroenteritis infantil y de cerca de 1 millón de muertes al año, especialmente en los países en desarrollo. En comparación con otras medidas de control, la vacunación cuenta con mayores probabilidades de tener un impacto significativo en la incidencia de la enfermedad por rotavirus. La máxima incidencia de la diarrea por rotavirus ocurre entre los 6 y los 24 meses de edad. Sin embargo, en los países en desarrollo no son raros los casos en menores de 6 meses. Los serotipos G1 a G4 son responsables de la mayoría de los casos, pero hay datos que indican que en Brasil el tipo G5 está adquiriendo mayor importancia epidemiológica. Durante la infección natural por rotavirus se inducen respuestas inmunitarias tanto homotípicas como heterotípicas y la respuesta inmunitaria en la superficie de la mucosa intestinal constituye probablemente el factor que mejor predice la inmunidad clínica. Con el objetivo principal de proteger a los niños frente a la diarrea con deshidratación potencialmente mortal, se han probado varios abordajes en el desarrollo de vacunas contra los rotavirus. En los Estados Unidos de América (EUA) se aprobó y comercializó una vacuna antirrotavirus tetravalente recombinante de virus humanos y de Macaca mulatta (RRV-TV), pero posteriormente se retiró del mercado. En varios estudios se ha observado que la eficacia de la vacuna RRV-TV es mayor en los países desarrollados que en los países en desarrollo. En dos países de América Latina (Brasil y Perú) se han realizado estudios de campo con preparaciones de RRVTV que contenían 4 104 unidades formadoras de placa (UFP) y se registraron tasas de eficacia protectora frente a todas las diarreas por rotavirus que oscilaron entre 18 y 35%. En otro estudio realizado en Venezuela con mayores dosis de RRV-TV (4 105 UFP/dosis), se obtuvo una tasa de eficacia de 48% frente a todas las diarreas por rotavirus y de 88% frente a las diarreas graves. Parece ser que la lactancia materna no interfiere con la eficacia de la RRV-TV si se administran tres dosis de la vacuna. Del mismo modo, la posible interferencia de la vacuna oral contra la poliomielitis con la vacuna contra los rotavirus puede ser contrarrestada si se administran tres dosis de esta última o se utilizan formulaciones con títulos elevados. Sin embargo, los enterovirus silvestres pueden conducir al fracaso de la vacunación primaria contra los rotavirus en los países en desarrollo. Estudios realizados en Perú con la vacuna RRVTV han mostrado una tendencia a la obtención de mayores tasas de eficacia de la vacuna frente a los epidosios diarreicos causados únicamente por rotavirus ("puros"). Los análisis económicos realizados en los EE.UU. indican que una vacuna que cuesta menos de 9 dólares estadounidenses por dosis podría proporcionar ahorros netos en los costes médicos. Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios de coste-beneficio en los países en desarrollo. En el futuro, es posible que algunos países de América Latina adapten sus instalaciones de producción de vacunas antipoliomielíticas a la preparación de vacunas contra los rotavirus para uso humano. Un año después de que la RRV-TV fuera aprobada en los EE.UU. para la vacunación de lactantes, la ocurrencia de casos de intususcepción como reacción adversa a la vacuna condujo a su retirada del mercado. En este artículo se analizan las implicaciones de esta medida, en especial en América Latina, entre ellas la necesidad de investigar vacunas alternativas contra los rotavirus, particulamente mediante la realización de ensayos clínicos paralelos en los países desarrollados y en desarrollo

ABSTRACT

Worldwide, rotaviruses account for more than 125 million cases of infantile gastroenteritis and nearly 1 million deaths per year, mainly in developing countries. Rather than other control measures, vaccination is most likely to have a major impact on rotavirus disease incidence. The peak incidence of rotavirus diarrhea occurs between 6 and 24 months of age. In developing countries, however, cases are not uncommon among children younger than 6 months. G serotypes 1 to 4 are responsible for most disease, but there are indications that in Brazil that G type 5 is of emerging epidemiological importance. Both homotypic and heterotypic responses are elicited during natural rotavirus infection, and the immunological response at the intestinal mucosal surface is probably the more consistent predictor of clinical immunity. With the primary objective of protecting children against life-threatening dehydrating diarrhea, many approaches to rotavirus vaccine development have been attempted. One vaccine, the tetravalent rhesus-human reassortant rotavirus vaccine (RRV-TV), was given licensing approval in the United States of America, introduced to the market, and later withdrawn. A number of studies have found better efficacy of RRV-TV in developed countries than in developing ones. Field trials with a 4 104 plaque-forming units (PFU) preparation of RRVTV have been carried out in two countries in Latin America, Brazil and Peru. Those trials yielded protective efficacy rates against all rotavirus diarrhea ranging from 18% to 35%. Data from a large catchment trial in Venezuela with a higher RRV-TV dose, of 4 105 PFU/dose, indicated an efficacy rate of 48% against all rotavirus diarrhea and 88% against severe rotavirus diarrhea. It appears that breast-feeding does not compromise the efficacy of RRV-TV if three doses of the vaccine are administered. Similarly, possible interference of oral poliovirus vaccine with the "take" of the rotavirus vaccine can be overcome by giving three doses of the rotavirus vaccine or by using a higher-titer formulation of it. Wild enteroviruses, however, may cause primary rotavirus vaccine failure in developing countries. Studies in Peru with RRV-TV have shown a trend towards higher vaccine efficacy rates against "pure" (rotavirusonly) diarrheal episodes. Economic analyses made in the United States indicate that a vaccine that costs less than US$ 9 per dose would lead to a net savings in medical costs. To date, however, cost-benefit studies have not been done in developing countries. In the future, it is possible that some Latin American countries might adapt their polio production facilities to the preparation of rotavirus vaccines for human use. A year after RRV-TV was licensed for vaccination of infants in the United States, the occurrence of intussusception as an adverse event led to the vaccine's withdrawal from the market. The implications of that action, particularly for Latin America, will be addressed in this article, including the need to explore alternative rotavirus candidate vaccines, particularly through the conduct of parallel clinical trials in both developed and developing countrie