Error médico en cirugía / Medical error in surgery

RESUMEN

Antecedentes El estudio del error médico es un tema de gran actualidad, debido a que se ha tomado conciencia en los últimos años sobre su real magnitud y la difusión de las muertes relacionadas con él, además de su importancia en los estudios retrospectivos. Objetivos: Análisis del error médico en cirugía por medio de la investigación bibliográfica internacional y en nuestro medio, e investigar la utilidad de las reuniones de morbimortalidad (RMM) en su detección. Lugar de aplicación Servicio de Cirugía de Hospital público de tercer nivel de complejidad. Diseño: Análisis retrospectivo de bases bibliográficas de datos y de RMM. Material: Bases bibliográficas de datos desde 1991 a la actualidad. RMM desde el 01-01-2002 al 12-01-2003. Método: Análisis de los trabajos detectados en las bases bibliográficas que estudiaban los aspectos del error, sus tipos y desarrollo. Simultáneamente, estudio retrospectivo de RMM efectuadas cada 15 días mediante una ficha "ad hoc" donde se registraron número de operaciones realizadas en pacientes internados, sus complicaciones generales con registro separado de infecciones y fallecidos. Los errores se clasificaron en de juicio o conocimiento, de sistema, de expectativas o técnico-mecánico. Resultados: En la búsqueda bibliográfica internacional se encontraron 11.017 citas sobre Error Médico, y en nuestro medio sólo se halló una nota editorial y una presentación en la Academia Argentina de Cirugía. En la bibliografía internacional investigada se halló coincidencia en disminuir el error médico diseñando sistemas de procedimientos que provengan su aparición y promuevan su detección, y que los errores por lejos más frecuentes son los de sistema. En el estudio de las RMM se detectaron solamente 43 errores (3,29 por ciento) en 1306 intervenciones quirúrgicas, siendo el más frecuente el de juicio clínico o conocimiento en 20 ocasiones, con reiteración de los errores a lo largo del año. Conclusiones: El enfoque moderno del error médico se basa sobre todo en diseñar sistemas de procedimientos que lo prevengan, asumiendo que la naturaleza humana hace imposible que el médico sea infalible, en lugar de combatir el error enfocando su corrección exclusivamente en su efector final, el médico, lo que lleva a su ocultamiento. El estudio retrospectivo del error médico por medio de las RMM puso en evidencia la existencia de un subregistro del mismo, principalmente en los errores de sistema