Enfermedades de alto costo en afiliados a un sistema institucional de aseguramiento y prestación de servicios de salud / High cost diseases in users of a health insurance company

RESUMEN

Introducción: las enfermedades de alto costo (EAC) representan un gran riesgo para el equilibrio financiero de las empresas de salud y pueden ser un factor determinante para su supervivencia en el mercado. Conocerlas mejor es esencial para prever su impacto en el sistema de prestación de servicios de salud. Metodología: se estudia toda la facturación relacionada con las EAC en los 8.347 afiliados a un sistema institucional de aseguramiento y prestación de servicios en salud durante un período de cinco años (1999-2003). Resultados: se registran 245 casos que generaron un costo de 3.520 millones de pesos durante el periodo estudiado. En el último año las EAC consumen 36 por ciento de los costos totales por servicios de salud. Tres enfermedades, las cardiovasculares, las neoplasias y la insuficiencia renal, consumen 65 por ciento de estos costos. El 30 por ciento de los dineros por EAC se aplicaron a personas que fallecieron en el proceso de tratamiento. La edad y la cronicidad del padecimiento están asociadas a estas complicaciones. Conclusiones: las EAC representan una severa carga para el sistema de prestación del servicio de salud. La situación parece ser el resultado de acceder a los avances médicos con altas especificaciones técnicas, pero a un costo muy alto, y en una intervención muy tardía, cuando ya no puede obtenerse un beneficio significativo para la salud del paciente. Parece evidente que el camino de la prevención y la promoción de la salud se imponen como alternativa inteligente, si no por razones humanas y sociales, al menos por razones económicas.