Implementación de un programa de mejoramiento de la seguridad de los pacientes: resultados preliminares / Implementation of a program of improvement of the security of the patients: preliminary results

RESUMEN

Tradicionalmente, el error ha servido para aprender lo que no había que hacer y lo que no era verdad. Luego se sumó la reacción de castigar al responsable del error suponiendo que éste era producto de la incapacidad o irresponsabilidad individual. La búsqueda, explícita o no, del "culpable" ha promovido mayor temor en los profesionales de la salud y generado una creciente tendencia a ocultar los errores. Desde 2001, la Academia Nacional de Medicina, a través de su Centro de Investigaciones Epidemiológicas, desarrolló e implementó un programa para el mejoramiento de la seguridad en la atención de los pacientes, en cuatro instituciones sanitarias de nuestro país de diferentes características. El propósito del programa es "diseñar, validar y evaluar metodologías que permitieran identificar errores, casi errores y eventos adversos; analizar el mecanismo de su producción y contribuir a señalar los procesos correctivos". El mismo está organizado en cuatro componentes a) cultura organizacional para la seguridad del paciente; b) sistemas de información para la vigilancia del error durante el proceso de atención, c) mejoramiento continuo de la seguridad del paciente y d) gestión de conocimiento.