Anticoagulação e antiagregação plaquetária em pacientes com fibrilação atrial: passado, presente e futuro / Anticoagulation and platelet antiagregation in patients with atrial fibrillation: past, present and future

RESUMO

A prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica é um paradigma no tratamento da fibrilação atrial. Embora a varfarina seja o anticoagulante oral mais utilizado na prática clínica em pacientes com fibrilação atrial, esse medicamento apresenta significantes limitações que impedem seu uso apropriado na profilaxia do acidente vascular cerebral em pacientes elegíveis para tal. Consequentemente, muitos estudos estão em andamento para se encontrar uma alternativa à varfarina. Recentemente, o estudo RE-LY demonstrou que o dabigatran (um novo anticoagulante oral da classe dos inibidores diretos da trombina) é bem tolerado e é uma alternativa efetiva à varfarina para pacientes com fibrilação atrial crônica e pelo menos um fator de risco adicional para acidente vascular cerebral. Porém como o dabigatran apresenta alguns incovenientes, multiplas escolhas terapêuticas talvez sejam necessárias para suprir as necessidades de uma crescente e diversa população com fibrilação atrial. Os inibidores orais e diretos do fator Xa são potencialmente bem tolerados e substitutos efetivos para a varfarina. Esses agentes não necesitam de cofatores para sua ação e oferecem inibição seletiva em etapa crítica da amplificação na cascata de coagulação. Vários agentes dessa nova classe de anticoagulantes estão atualmente em desenvolvimento em estudos fase I, fase II e fase III. Resultados recentes demonstraram que esses anticoagulantes têm perfis farmacocinéticos e farmacodinâmicos...

ABSTRACT

Prevention of stroke and systemic embolism is a paradigm in the management of atrial fibrillation. Although warfarin is the most used anticoagulant in patients with atrial fibrillation, it has significant limitations which have not enabled its appropriate use in the prophylaxis of stroke in eligible patients. Consequently, there are many ongoing studies to find an alternative to warfarin. Recently, the RE-LY trial demonstrated that dabigatran (a new oral direct thrombin inhibitor) is a well tolerated and effective alternative to warfarin for patients with chronic atrial fibrillation and at least one additional risk factor for stroke. However, dabigratran has some drawbacks and therefore, multiple therapeutic options may be required to meet the needs of a rapidly growing and diverse atrial fibrillation patient population. Oral direct Xa factor inhibitors are potentially well tolerated and effective replacements for warfarin. These agents do not require cofactors and offer selective inhibition at a critical step of amplification in the coagulation cascade. Several agents of this new class of anticoagulants are currently undergoing phase I, II, and III trials. Early results suggest that these novel anticoagulants have favorable pharmacokinetic and pharmacodynamic profiles and do not require therapeutic monitoring. Two oral direct Xa factor inhibitors are emerging from phase II trials (betrixaban and YM150) and three are being evaluated in phase III trials (apixaban, edoxaban, and rivaroxaban) for the prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Phase III trials of apixaban and rivaroxaban have concluded enrollment and are in the follow-up phase. Given the growing population of patients with atrial fibrillation, there is a great interest in finding new therapies for oral anticoagulation. Oral direct Xa factor inhibitors along with oral direct thrombin inhibitors may offer several promising alternatives to warfarin therapy.