Aspectos contemporâneos da intervenção coronária percutânea no tratamento eletivo de estenoses localizadas no tronco não-protegido da artéria coronária esquerda / Contemporary review of elective percutaneous coronary intervention for non-protected left main coronary artery disease

RESUMO

A intervenção coronária percutânea (ICP) em tronco da artéria coronária esquerda (TCE) não-protegido era considerada até bem pouco tempo uma terapia proscrita em indivíduos elegíveis à revascularização cirúrgica convencional (RM), padrão de referência no tratamento dessa enfermidade. Esse conceito foi embasado nas elevadas taxas de eventos cardíacos adversos maiores em pacientes tratados com ICP com balão e, posteriormente, em pacientes tratados com stents não-farmacológicos. Mais recentemente, a introdução dos stents farmacológicos em nossa prática clínica diária promoveu redução substancial das taxas de reestenose e eventos cardíacos adversos maiores em pacientes tratados percutaneamente. Os bons resultados obtidos motivaram revisões das principais diretrizes, que passaram a considerar esse tratamento uma opção viável, variando seu nível de indicação conforme a complexidade clínica, bem como a anatomia coronária a ser abordada. Contudo, apesar desse importante avanço, alguns pontos devem ser destacados a abordagem da bifurcação distal está associada a pior evolução em comparação ao tratamento do óstio ou corpo, sendo a técnica do T provisional a mais indicada nessa situação. Não foram estabelecidas, até o momento, diferenças substanciais nos desfechos entre os distintos stents farmacológicos, e seu implante, auxiliando por métodos de imagem intravasculares, deve ser incentivado. Finalmente, a avaliação e a seleção dos pacientes para o procedimento devem ser orientadas por meio de escores que avaliem características clínicas e angiográficas.

ABSTRACT

Percutaneous coronary intervention (PCI) in the non-protected left main coronary artery (LM) was until recently considered a harmful practice for individuals eligible for coronary artery bypass grafting (CABG), a gold standard in the treatment of this disease. This concept was based on the high rates of major adverse cardiac events in patients treated with balloon angioplasty and later on, in patients treated with bare-metal stents. More recently, the introduction of drug-eluting stents in our daily clinical practice promoted marked reductions in the rates of restenosis and major adverse cardiac events in patients treated by PCI. The good results obtained led to a review of the PCI guidelines, which now consider this treatment as a feasible option, classifying the level of indication according to clinical complexity as well as the coronary anatomy to be approached. However, despite this significant advance, it is important to highlight some aspects treatment of the distal bifurcation is associated to a worse prognosis than ostial or midshaft lesions and the best approach in this situation seems to be the T-provisional technique. So far, substantial differences have not been established for different drug-eluting stents and intravascular imaging techniques should be strongly encouraged to guide their implant. Finally, patient assessment and selection for the procedure should be guided by scores based on clinical and angiographic characteristics.