Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos / Medical errors and hospital actions concerning drug preparation and administration / Errores y de las acciones practicadas por la institucion hospitalaria en la preparacion y administracion de medicamentos

RESUMO

Objetivou-se com esta pesquisa identificar os erros cometidos pela equipe de enfermagem, relacionados ao preparoe à administração de medicamentos, e as ações praticadas pela instituição hospitalar em que ocorreram. Trata-se deum estudo quantitativo-descritivo, desenvolvido em uma instituição hospitalar de Minas Gerais, da qual fizeram parte72 profissionais. Constatou-se a ocorrência de 181 erros, sendo a não monitorização do paciente após a medicação oprincipal tipo, registrando-se 60 (33%) sujeitos, seguida da não avaliação prévia do paciente, com 36 (20%). As açõesmais praticadas pela instituição perante o erro foram a advertência –24 (41%) – e a não tomada de atitude, com 17 (29%).Concluiu-se que os erros são quantitativamente elevados e graves e que a instituição hospitalar utiliza a advertência,a qual é vista como forma de punição aos que cometem tais erros.

ABSTRACT

This study aimed to identify nursing team errors regarding drug preparation and administration, and the actions taken by the hospital where the errors occurred. This quantitative and descriptive study was developed at a hospital in the State of Minas Gerais with 72 participants. The study identified 181 errors. Lack of patient monitoring after medication was the chief error with 60 (33%) occurrences, no patient assessment happened in 36 (20%) instances. Hospital actions subsequent to a medical error were in 24 (41%) cases a warning. In 17 (29%) cases no action was taken. In conclusion, the incidence of medical errors is frequent and serious. The hospital practice of warning the professionals after a medical error can be seen as a punishment to those involved.

RESUMEN

La finalidad del estudio fue identificar los errores cometidos por el equipo de enfermería relacionados a la preparación y administración de medicamentos y también las acciones practicadas por la institución hospitalaria donde ocurrieron tales hechos. Se trata de un estudio cuantitativo y descriptivo realizado en un hospital de Minas Gerais. Participaron 72 profesionales. Fueron observados 181 errores. La falta de monitoreo del paciente después de la medicación, con 60(33%) de los casos fue el error más serio y la no evaluación previa del paciente ocurrió en 36 (20%) de los casos. Las acciones más practicadas por la institución frente a los errores fueron la advertencia, con 24(41%), seguida de ninguna actitud tomada con 17 (29%) casos. Se concluye que los errores son cuantitativamente elevados y graves y que la institución hospitalaria utiliza la advertencia, considerada como una forma de punición, para aquéllos que cometen dichos errores.