Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem no pronto atendimento de um hospital escola / Evaluation of the quality of nursing records in the emergency department of a teaching hospital / Evaluación de la calidad de los registros de enfermería en unidad de emergencia de un hospital escuela

RESUMO

Anotação de enfermagem é todo registro sistematizado realizado pela equipe de enfermagem, tendo importância ética-legal, na comunicação da equipe de saúde, pesquisa e segurança do paciente. Objetivando avaliar a qualidade das anotações de enfermagem do Pronto Atendimento de um hospital escola especializado no atendimento à mulher, este estudo quantitativo, retrospectivo e transversal auditou as "Fichas de Atendimento de Enfermagem". A amostra de 168 prontuários teve os itens da ficha analisados de acordo com padrão estabelecido pela literatura e legislação do Conselho Profissional, no período de janeiro a junho de 2011. Identificou-se a importância do contato precoce com a paciente, anotações incompletas ou ausências de informações sobre a assistência prestada, além de não conformidades em relação ao esperado. Conclui-se que há necessidade de avaliações periódicas da qualidade das anotações e discussões sobre os resultados com a equipe de enfermagem sobre sua importância em relação à legislação, literatura e segurança das pacientes.

ABSTRACT

Nursing records are all systematized registers made by the nursing team, with legal and ethical implications on research, patient´s safety and communication among health professionals. This quantitative and retrospective cross-sectional study was conducted in a school hospital dedicated to the woman’s care, aiming at evaluating by auditing the quality of the nursing records. The 168 medical records were evaluated according to the standard established by the literature and the legislation of the Professional Council from January to June 2011. The importance of early contact with the patient, incomplete records or lack of information on the assistance rendered, besides nonconformities related to what is expected, were identified. The conclusion is that there is the need of periodic evaluations of the quality of the records and discussions on the results with the nursing team, on its importance regarding legislation, literature and the safety of patients.

RESUMEN

Registro de enfermería es la anotación sistematizada realizada por el equipo de enfermería, con implicación ética y legal, en la comunicación del equipo de salud, investigación y seguridad del paciente. Objetivando evaluar la calidad de registros de enfermería en unidad de emergencia de hospital universitario especializado en la atención a la mujer, este estudio retrospectivo y transversal investigó las “Fichas de Atención de Enfermería”. Muestra de 168 registros tuvo ítems analizados según estándar establecidos por la literatura y el Consejo Profesional, de enero a junio de 2011. Se identificó la importancia precoz de contacto con la paciente, registros incompletos o falta de informaciones acerca de la atención ofrecida, además de no conformidades con el esperado. Hay necesidad de evaluaciones periódicas de la cualidad de las anotaciones y discusiones acerca de los resultados con el personal de enfermería sobre su importancia cuanto a la legislación, literatura y seguridad de las pacientes.