Inconsistências das anotações de enfermagem no processo de auditoria / La incompatibilidad de los registros de enfermería em processo de auditoría / The inconsistency of nursing records in audit process

RESUMO

Identificar as principais falhas nas anotações de enfermagem dos prontuários dos pacientes.Métodos: trata-se de um estudo descritivo, realizado por meio de uma revisão integrativa da literatura.Resultados: foi possível identificar falta de atenção da equipe de enfermagem na realização dosregistros e foram encontrados como principais falhas a falta de identificação e carimbo do executor datarefa, ausência de alguns itens importantes no preenchimento, letras ilegíveis, erros de ortografia,utilização de terminologia incorreta, siglas não padronizadas e sem referências em algum local doprontuário, rasuras e uso de corretivos. Conclusão: é necessário investir em capacitação dosprofissionais da saúde buscando qualidade nas anotações de enfermagem para que se possa darcontinuidade ao cuidado, bem como obter respaldo ético e legal diante dos aspectos jurídicos...

ABSTRACT

Identify the main flaws in nursing records. Methods: this is a descriptive study, conductedthrough an integrative literature review. Results: we identified a lack of attention by the nursing staffin the implementation of the records, and the main failures were lack of identification and lack ofstamp by the person who did the task, the absence of some important items in the form, illegibleletters, spelling mistakes, incorrect terminology, non-standard acronyms and without referencessomewhere in the records, erasures, and use of correctives. Conclusion: it is necessary to invest in thetraining of health professionals in order to have quality nursing notes to continue medical care and toobtain ethical and legal support regarding legal aspects...

RESUMEN

Identificar las principales fallas en los apuntes de enfermería a los registros de los pacientes.Métodos: se trata de un estudio descriptivo, llevado a cabo por medio de una revisión integrativa de laliteratura. Resultados: ha sido posible identificar falta de atención del equipo de enfermería en larealización de los registros y se encontraron como principales fallas la falta de identificación y sellos delejecutor de la tarea, ausencia de algunos ítems importantes al llenarlos, letras ilegibles, errores deortografía, utilización de terminología incorrecta, siglas no estandarizadas y sin referencias en ningúnlugar del registro, tachados y uso de corrector. Conclusión: es necesario invertir en capacitación de losprofesionales de la salud, buscando calidad en los apuntes de enfermería para que se pueda darcontinuidad al cuidado, bien como obtener respaldo ético y legal frente a los aspectos jurídicos...