Avaliação de eficiência dos sistemas de saúde: o valor da equidade em saúde em equilíbrio com a efetividade / Efficiency evaluation of health systems: the value of health equity in balance with effectivenss

RESUMO

A literatura internacional e nacional tem demonstrado uma série de discordâncias nas mensurações de eficiência de sistemas de saúde, principalmente no que se refere à equidade em saúde e sua relação com a efetividade, que foi a base deste estudo. Os próprios conceitos são abrangentes e de difícil apreensão, enquanto que as metodologias utilizadas são diversas. O objetivo deste trabalho é analisar e buscar os melhores modelos para a comparação intertemporal de eficiência dos sistemas de saúde, em âmbito internacional e local, especificamente entre os municípios paulistas, tendo como norte a equidade. Para tanto, buscouse a análise da produção de saúde, com variáveis que pudessem refletir extensivamente os seus estágios, desde recursos (financeiros, humanos, materiais, tecnológicos e de governança) até atividades e produtos intermediários (acesso, cobertura e prevenção) e resultados finais (expectativa de vida ao nascer e mortalidade infantil), com variáveis ambientais avaliadas transversalmente. A metodologia empregada foi a análise envoltória de dados (DEA) em rede intertemporal, estratificada por níveis de equidade em saúde, com folgas (modelo aditivo - SBM), além de regressão para dados em painel (efeitos fixos), precedida de revisão integrativa. As variáveis remanescentes nos modelos finais, tanto em nível global quanto local, foram aquelas relacionadas às iniquidades socioeconômicas e culturais (incluindo saúde em nível global; renda e educação de modo interseccional, em nível local) e às vulnerabilidades (desembolsos diretos, em nível global; famílias jovens, de baixa renda, em aglomerados urbanos subnormais, em nível local). Na análise global, a variável expectativa de vida ao nascer foi determinada por baixa iniquidade e altos gastos em saúde per capita. A variável mortalidade infantil associou-se a piores níveis de educação e de busca por atenção à saúde decorrente de diarreia em crianças, aos partos não realizados por profissionais qualificados e à alta incidência de HIV. Na análise local, a produção de saúde pouco explicou os níveis de saúde, estando altamente correlacionados à dimensão intersetorial e de recursos. Neste nível, a variável expectativa de vida ao nascer associou-se à baixa iniquidade de renda e vulnerabilidade, alta renda média per capita, baixa proporção de mães adolescentes, saneamento adequado, baixas taxas de analfabetismo e desemprego, e altas taxas de envelhecimento. A variável mortalidade infantil associou-se à alta iniquidade de renda do trabalho e por etnia, alta proporção de crianças fora da escola, baixas taxas de envelhecimento e altas taxas de desemprego e analfabetismo. O mais marcante é como que a eficiência é tanto maior, quanto menores as iniquidades, conforme os mapas de iniquidades do nível de educação por gênero e etnia, do índice de Theil geral e do trabalho. A dissociação entre a distribuição dos resultados em saúde e o nível geral de saúde da população caracteriza uma escolha política desastrosa para a sociedade, pois associa-se ao incremento dos níveis de segregação, desrespeito e violência em seu interior. A equidade em saúde interseccional, reforçada em seus entrelaçamentos com etnia, gênero e posição social, é essencial para o alcance de bons resultados finais para a sociedade, para além do acesso e da eficácia clínica e sanitária.

ABSTRACT

Both international and national literature have shown major disagreements in measuring health system efficiency, especially concerning health equity and its relationship with system effectiveness, which was the basis of this project. The concepts vary widely and are hard to grasp, while applied methodologies are diverse. The aim of this study is to analyse and seek the best models that apply, in order to compare intertemporal health system efficiency, at both global and local levels, the latter among Sao Paulo municipalities, directed to equity. To achieve this goal, the health production process was studied thoroughly, with variables that could reflect all of its stages, from inputs (financial, human, material, technological and governance resources), activities and intermediate products (access, coverage and prevention) to outcomes (life expectancy at birth and infant mortality rates), cross-sectioned by environmental variables. The methodological approach chosen was Data Envelopment Analysis (DEA), stratified according to equity levels, slack-based intertemporal network model (additive model - SBM), besides panel data regression analysis (fixed effects model), preceded by an integrative review of the literature. Both methods, in global and local levels, demonstrated that localities with higher inequities (including health at the global level; income and education, gender and ethnicity oriented at the local level), associated or not to vulnerability (out-of-pocket payments at the global level; young and low-income families, in subnormal urban agglomerations at the local level) were the least efficient. At the global level, the outcome life expectancy at birth determinants were lower inequity and higher health expenditure per capita. Infant mortality rates associated with lower education levels and careseeking for diarrhea in children under five, births attended by non skilled health personnel and higher incidence of HIV. At the local level, health production hardly explained the health levels, which are highly correlated to the intersectoral and resources dimensions. At this level, life expectancy at birth determinants were lower income inequity and social vulnerability, lower proportions of teenage mothers, adequate sanitation, along with aging, literacy and employment rates. Infant mortality rates associated with income inequity from work and by ethnicity, with higher proportions of children out of school, lower levels of aging, and higher unemployment and illiteracy rates. Most strikingly, efficiency revealed to be higher in those localities with lower inequities, according to the inequity maps generated for gender and ethnicity inequities in education and for income distribution (Theil index-general and work-related). The dissociation between the distribution of health outcomes and the overall population level of health characterizes a devastating political choice for society, as it is associated with increases in the levels of segregation, disrespect and violence from within. Intersectional health equity, reinforced in its intertwining with ethnicity, gender and social position, is essential in order to achieve adequate societal health levels, beyond health access or sanitary and clinical efficacy.