No momento em que a melhor decisão não faz parte das regras, pergunta-se: como a segurança na aviação é construída a partir da experiência do piloto? / When the best decision is not part of the regulations we ask: how flight safety is built from the pilot's experience?

RESUMO

Introdução: Pilotar uma aeronave é uma atividade que requer um conjunto de habilidades especializadas. Existem muitos procedimentos padronizados, porém é necessário também fazer julgamentos na presença de incertezas, considerando os riscos e tomando decisões de maneira rápida e prudente. A atividade de um piloto de linha aérea se desenvolve em um sistema complexo, com múltiplas interações. Para tanto, necessita ter capacidade de reconhecer padrões de interação e saber o que fazer em situações imprevisíveis. Diante das imprevisibilidades é importante compreender quais são os recursos e estratégias utilizados para lidar com os eventos. Objetivo: Esta tese tem como objetivo analisar quais são os fatores determinantes da tomada de decisão bem-sucedida de pilotos de linha aérea em situação não prescritas de trabalho e considerando o modelo de decisão utilizado e os aspectos cognitivos envolvidos. Métodos: Foram estudados pilotos de linha aérea que vivenciaram durante a atividade um evento crítico, onde não havia procedimentos previstos ou regras convencionadas. Para compreender as estratégias foram entrevistados 10 pilotos de linha aérea. As entrevistas semiestruturadas seguiram a metodologia da Análise Cognitiva da Tarefa. Posteriormente as informações de 12 eventos relatados foram analisadas e classificadas segundo a taxonomia Schema World Action Research Method (SWARM). A metodologia adotada para a análise de decisão empregada na pesquisa serve para ampliar a capacidade de organizar estratégias de conhecimento dos pilotos de linha área, fazendo com que possam avaliar e responder às situações não prescritas durante o voo de forma mais rápida e segura. Resultados: Observamos que existe pressão de tempo nas decisões, em situações nas quais as interações são complexas. Nestes casos, as consequências das decisões podem ser graves para o decisor. Essas são tomadas com base na experiência e nos processos de decisão naturalista. Os processos de treinamento convencionais foram reconhecidos como fatores que contribuíram para as decisões em eventos críticos. A compreensão dos processos envolvidos na decisão naturalista pode enriquecer as possibilidades de aprendizagem e melhorar a segurança da operação aérea. Conclusão: o estudo permitiu verificar que a compreensão dos processos de decisão naturalista em situações não prescritas pelas regras, foi um fator preditivo para a segurança de voo.

ABSTRACT

Introduction: Flying an aircraft is an activity that requires a set of specialized skills. There are many standardized procedures, but it is also necessary to make judgments in the presence of uncertainties, considering the risks and making decisions quickly and prudently. The activity of an airline pilot develops in a complex system, with multiple interactions, therefore, he/she needs to be able to recognize interaction patterns and know what to do in unpredictable situations. Faced with unpredictability, it is important to understand the resources and strategies used to deal with events. Objective: This thesis aims to analyze what are the determining factors of successful decision-making by airline pilots in non-prescribed work situations, considering the decision model used and the cognitive aspects involved. Methods: Airline pilots who experienced a critical event during the activity, where there were no procedures or agreed rules, were studied. To understand the strategies, 10 airline pilots were interviewed, the semistructured interviews followed the Cognitive Task Analysis methodology. Later the information from 12 reported events were analyzed and classified using the Schema World Action Research Method (SWARM) taxonomy. The methodology adopted for the decision analysis used in the research serves to expand the ability to organize knowledge strategies of the airline pilots, making them able to evaluate and respond to non-prescribed situations during the flight in a faster and safer way. Results: We observed that there is time pressure on decisions, in scenarios where interactions are complex. In these cases, the consequences of the decisions can be serious for the decision maker. Those are taken on the basis of experience and naturalistic decision processes. Conventional training processes were recognized as factors that contributed to decisions in critical events. Understanding the processes involved in the naturalistic decision can enrich the learning possibilities and improve the safety of the air operations. Conclusion: The study made it possible to verify that the understanding of naturalistic decision processes in scenarios not formal prescribed by the rules is a predictive factor for flight safety.