Ácido ursodesoxicólico para tratamento de doença hepática associada à fibrose cística / Ursodeoxycholic acid for treatment of liver disease associated with cystic fibrosis

RESUMO

A fibrose cística (FC), também chamada de mucoviscidose, é uma doença genética autossômica recessiva. Embora predomine na população caucasiana, com incidência de 13.000 nascidos vivos, pode estar presente em todos os grupos étnicos 1,2. No Brasil, a incidência ainda é ignorada. Contudo, estudos regionais mostram dados estatísticos variáveis que sugerem uma incidência em torno de 17.000 no país como um todo. Revisão narrativa mostrou que Paraná, Santa Catarina, Minas Gerais e São Paulo apresentaram taxas de incidência de 19.520, 18.779, 19.115, e 18.403, respectivamente. A vida média dos pacientes com fibrose cística tem aumenta do nos últimos anos, alcançando a terceira década, resultado do diagnóstico precoce e do tratamento especializado instituído nas fases iniciais da doença. A FC é conhecida como uma doença pulmonar, visto que a mortalidade e morbidade da doença é altamente associada às complicações pulmonares. As complicações no trato gastrointestinal têm se tornado uma causa importante de morbidade, devido ao aumento da expectativa de vida. As manifestações gastrointestinais da doença podem ser divididas em três categorias intestinal, pancreática e hepatobiliar. Existem múltiplas manifestações de doença hepática relacionada à FC. As mais comuns são elevação assintomática das enzimas hepáticas e hepatoesplenomegalia. Um subgrupo de pacientes desenvolve cirrose, a qual pode progredir para o último estágio da doença hepática. As manifestações clínicas da doença são levação da fosfatase alcalina sérica, hepatomegalia lobular; cirrose biliar focal; hipertensão portal; Colelitíase; Esteatose; Colestase neonatal; Microvesícula biliar; deficiências nutricionais e disfunção hepática. O demandante informou que o Ácido ursodesoxicólico é eficaz em alterar a história natural da doença. Para isso, fez revisão sistemática sobre o uso do ácido ursodesoxicólico no tratamento da doença hepática associada à fibrose cística. A revisão incluiu quatro ensaios clínicos, sem meta-análise. O demandante apresentou uma análise de custo- efetividade (ACE) e uma avaliação microeconômica, constituindo uma análise comparativa de cursos alternativos de ação tanto em termos de custos como de consequências a diferença de custos (custo incremental) é comparada com a diferença de consequências, na forma de razão entre a diferença de custos e a diferença de consequências. Além da análise dos estudos apresentados pelo demandante, a Secretaria- Executiva da CONITEC realizou busca na literatura por artigos científicos, com o objetivo de encontrar Revisões Sistemáticas e Ensaios Clínicos Randomizados (ECR), considerados a melhor evidência para avaliar a eficácia de uma tecnologia usada para tratamento. As bases pesquisadas foram Medline (via PubMed), The Cochrane Library (via Bireme), Embase, e Biblioteca Virtual em Saúde. Foram considerados os estudos publicados até o dia 15/08/2012, nos idiomas inglês, português ou espanhol. Também buscou-se na literatura a existência de diretrizes clínicas que recomendassem o uso deste medicamento na doença hepática associada à fibrose cística. Conclusão: A petição inclui tratamento da doença hepática associada à fibrose cística. Contudo, as indicações descritas na bula do medicamento estão preferentemente relaciona das à litíase biliar. O fármaco, de acordo com a melhor evidência disponível, não é capaz de reverter manifestações clínicas da doença hepática associadas à fibrose cística. Alguns desfechos importantes, como capacidade de evitar transplante hepático e morte, não foram avaliados pelos ensaios clínicos. Doses e tempos de tratamento não são indicados de modo específico na bula. As doses utilizadas nos ensaios clínicos chegam a 20mg/kg/dia, dose superior ao contido naquele texto. O proponente não definiu de que maneira o medicamento seria empregado para cada manifestação. Os estudos apresentaram baixa qualidade metodológica amostra com pequeno número de pacientes, grupos heterogêneos, tempo de seguimento curto, entre outros. Também não foram encontrados dados oriundos de coortes com os efeitos do uso deste medicamento por longo prazo. A avaliação de diretrizes clínicas internacionais mostrou que não há consenso entre os guias, no que se refere à fase específica da doença e sintoma em que este medicamento deve ser utilizado. Por fim, há necessidade de que o Ministério da Saúde reveja os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas para o tratamento da Fibrose Cística em todas as suas manifestações. Diante do exposto, os membros da CONITEC presentes na 10° reunião ordinária, realizada no dia 08/11/2012, deliberaram pela não incorporação do medicamento ácido ursodesoxicólico para o tratamento da doença hepática relacionada à fibrose cística no SUS. Os membros da CONITEC presentes na 3ª reunião extraordinária do plenário, do dia 20/12/2012,deliberaram, por unanimidade, por não recomendar o ácido ursodesoxicólico para o tratamento da doença hepática associada à fibrose cística no SUS. A Portaria No-10, de 5 de março de de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar o medicamento ácido ursodesoxicólico para o tratamento da doença hepática relacionada a fibrose cística no Sistema Único de Saúde (SUS).