Calidad de las historias clínicas elaborados por internos de medicina - UMSA La Paz 2017 / Quality of clinical records prepared by the medical interns - UMSA La Paz 2017

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La actividad del interno de medicina, considera como una práctica pre profesional, desarrollada en un contexto "real", significando que los internos efectúan su capacitación con pacientes verdaderos. La elaboración de la Historia Clínica (H.Cl.) por lo tanto deberá contener la mejor información del paciente. OBJETIVO: dirigida a identificar la calidad de la elaboración de las H.Cl. por los internos de medicina de la UMSA. MATERIAL Y MÉTODO: El diseñó corresponde a una investigación cuantitativa, observacional, longitudinal y analítica. Metodológicamente se efectuó el seguimiento a 8 internos durante el año 2015, revisando las H.Cl. que elaboraban durante sus diferentes pasantías en las especialidades de Medicina, Pediatría, Cirugía, Ginecología - Obstetricia, constituyendo un total de 64 expedientes clínicos, 8 por interno. Para la evaluación de la calidad de las H. Cl. se utilizó una plantilla con cinco tópicos, cuya validación se desprendió del procedimiento empleado en las auditorías internas utilizadas en los hospitales. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Solo 19 H.Cl. lograron la categoría de aceptables (29,7 por ciento), frente a las otras dos categorías 15 H.Cl. fueron catalogadas como insuficientes (23,4 por ciento) el resto de las historias clínicas 30, adolecían de varios defectos que se las califico como inaceptables (46,9 por ciento). SE puede señalar que solo tres de diez H.Cl. fueron elaboradas apropiadamente, adicionalmente cerca de la mitad del total de los documentos fueron apuntadas como inaceptables, reflejando la las H.Cl. fueron elaboradas de manera impropia, catalogadas como de mala calidad CONCLUSIONES: La evaluación sobre la calidad de las H.Cl. permitió identificary poner de manifiesto la presencia de una brecha marcada entre el propósito ideal buscado por el plan de estudios de la carrera y el producto final como parte del proceso de profesionalización.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The medical intern activity, considers as a pre-professional practice, developed in a "real" context, meaning that the interns carry out their training with real patients. The elaboration of the Clinical Record (H.Cl.) should therefore contain the best patient information. OBJECTIVE: aimed at identifying the quality of the elaboration ofH. Cl. by the medical interns of UMSA. MATERIAL AND METHOD: The design corresponds to a quantitative, observational, longitudinal and analytical investigation. Methodologically, 8 interns were monitored during 2015, reviewing the H.Cl. that they elaborated during their different internships in the specialties of Medicine, Pediatrics, Surgery, Gynecology - Obstetrics, constituting a total of 64 clinical files, 8 per intern. For the evaluation of the quality of the H.Cl. A template with five topics was used, whose validation was detached from the procedure used in the internal auditing used in the hospitals. RESULTS AND DISCUSSION: Only 19 H.Cl. achieved the category of acceptable (29.7 percent), compared to the other two categories 15 H.Cl. were classified as insufficient (23.4 percent) the rest of the clinical histories 30, suffered from several defects that were classifiedas unacceptable (46.9 percent). It can be noted that only three out of ten H.Cl. were elaborated appropriately, additionally close to half of the total of the documents were pointed out as unacceptable, reflecting the H.Cl. were improperly elaborated, cataloged as of poor quality CONCLUSIONS: The evaluation on the quality ofH. Cl. allowed identifying and highlighting the presence of a marked gap between the ideal purpose sought by the major curriculum and the final product as part of the professionalization process.