Anotações de enfermagem em uma unidade cirúrgica de um hospital escola / Apuntes de enfermería en unidad quirúgica de un hospital de enseñanza / Nursing reports in a surgical unit at a school hospital

RESUMO

Estudo descritivo, que objetivou avaliar a qualidade das anotações de enfermagem de pacientes cirúrgicos de um Hospital escola do Noroeste do Paraná. Utilizou-se a auditoria retrospectiva com base na Sistematização da Assistência de Enfermagem como método de avaliação. Foram avaliados 134 prontuários selecionados aleatoriamente. Os resultados revelaram que apenas os registros referentes às prescrições de enfermagem de pós-operatório, observação de sinais e sintomas e anotações de pós-operatório, puderam ser consideradas completas. As anotações referentes ao aspecto e evolução das lesões cutâneas e as anotações de alta estavam incompletas em 73,9 por cento e 97 por cento dos registros analisados. Estes resultados apontam a necessidade de educação, monitoramento e avaliação contínua dos registros de enfermagem com vistas à melhoria dos mesmos e da assistência prestada.

ABSTRACT

This descriptive study aimed at evaluating the quality of nursing records of surgical patients at a school hospital in the region of Northwestern Paraná State, Brazil. A retrospective audit was undertaken, based on the Systemization of Nursing Assistance as the evaluation method. One hundred thirty-four records were selected. The results showed that only the records regarding post-operation nursing prescriptions, observation of signs and symptoms, and post- operation comments could be considered complete. The annotations regarding the aspect and evolution of the skin lesions, as well as the discharge records were incomplete in 73.9 percent and 97 percent of the analyzed records. These results point to the need for education, monitoring and continuous evaluation of nursing records, aiming at their improvement and that of the rendered assistance.

RESUMEN

Estudio descriptivo que objetivó evaluar la calidad de los apuntes de enfermería de pacientes quirúrgicos de un Hospital escuela del noreste de Paraná. Se utilizó la auditoría retrospectiva basada en la Sistematización de la Asistencia de Enfermería como método de evaluación. Se avaluaron 134 informes seleccionados al azar. Los resultados revelaron que tan sólo los registros referentes a las prescripciones de enfermería de pos operatorio, observación de señales y síntomas y apuntes de pos operatorio se pudieron considerar completos. Tanto los apuntes relativos al aspecto y evolución de las lesiones cutáneas como los apuntes de alta estaban incompletos en un 73,9 por ciento y un 97 por ciento, respectivamente, de los registros analizados. Estos resultados ponen en evidencia la necesidad de educación, monitoreo y evaluación continua de los registros de enfermería visando el mejoramiento de éstos y de la asistencia prestada.