Nefropatía por IgA y microangiopatía trombótica / IgA Nephropathy and Thrombotic Microangiopathy

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La asociación de microangiopatía trombótica (MAT) y nefropatía por IgA (N.IgA) resulta un hecho conocido, aunque su prevalencia, patogénesis y evolución aún no se han esclarecido. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de 12 pacientes con N.IgA y MAT (N.IgA-MAT), diagnosticadas por biopsia renal en nuestro hospital, para analizar las características clinicopatológicas. Todas las biopsias renales se procesaron para microscopía óptica e inmunofluorescencia. RESULTADOS: La prevalencia de pacientes con N.IgA-MAT fue del 4.4% (12/274). La edad media fue de 33 años y 58.3% eran hombres, con tensión arterial sistólica y diastólica media al momento del diagnóstico de 171.3±53mmHg y 97.5±19.8mmHg respectivamente. La proteinuria promedio resultó 5.3 ± 3.7g/24hs y en 8 pacientes estuvo en rango nefrótico. Se constató deterioro de la función renal en 11 pacientes, con una creatinina sérica media de 7.2±4.7mg/dl. Ningún paciente presentó hallazgos clínicos o de laboratorio sugestivos de microangiopatía trombótica. La biopsia renal mostró MAT aguda con trombos de fibrina arteriolares en el 75% y lesiones crónicas con hiperplasia intimal concéntrica y aspecto de "catáfilas de cebolla" en 83.3%, que se asociaron con un elevado porcentaje de esclerosis glomerular global (72%), atrofia tubular moderada (38.6%) y/o fibrosis intersticial (31.3%). En 91.7% de los casos, la MAT se asoció con grado histológico V. CONCLUSIÓN: La prevalencia y significado de la asociación de N.IgA-MAT nos plantea si la MAT es causa o consecuencia de estadios avanzados de N.IgA. Distintos estudios clinicopatológicos han demostrado que la MAT juega un rol importante en la progresión de la N.IgA. La relación de MAT con los niveles de creatinina sérica y proteinuria apoya su rol en la progresión de la N.IgA. Mientras que las MAT sistémicas cursan con afección de múltiples órganos, en estos casos el riñón fue el único órgano comprometido. La injuria endotelial y subsecuente trombosis microvascular conducen a la isquemia y disfunción renal. El hallazgo de MAT-N.IgA en pacientes con presión arterial normal al momento de la biopsia sugiere que ni la hipertensión ni las lesiones parenquimatosas avanzadas son prerrequisitos para el desarrollo de MAT. Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la injuria endotelial son aún desconocidos, pero parecerían ser distintos a los de la nefropatía hipertensiva maligna

ABSTRACT

INTRODUCTION: Although the association between thrombotic microangiopathy (TMA) and IgA nephropathy (IgAN) is a known fact, its prevalence, pathogenesis and progression are not clear yet. METHODS: A descriptive, retrospective study involving 12 patients with IgAN and TMA (IgAN-TMA) was carried out; patients were diagnosed by a renal biopsy performed in our hospital in order to analyze clinicopathologic features. All the biopsy samples were processed for light microscopy and immunofluorescence. RESULTS: The prevalence of patients with IgAN-TMA was 4.4% (12/274). The mean age was 33 and 58.3% of the subjects were men, showing, during diagnosis, mean systolic and diastolic blood pressure values of 171.3±53 mmHg and 97.5±19.8 mmHg, respectively. The average amount of protein in urine was 5.3 ± 3.7g/24 h and 8 patients had nephrotic-range proteinuria. Impairment of renal function was found in 11 patients, with a mean serum creatinine level of 7.2±4.7 mg/dL. No clinical or laboratory findings suggested thrombotic microangiopathy in any of the patients. The renal biopsy showed acute TMA with arteriolar fibrin thrombi in 75% of the subjects and 'onion-skin-like' chronic lesions with concentric intimal hyperplasia in 83.3% of them, which were associated with a high percentage of global glomerulosclerosis (72%), moderate tubular atrophy (38.6%) and/or interstitial fibrosis (31.3%). In 91.7% of the cases, TMA was related to histological grade 5. CONCLUSIONS: The prevalence and significance of the relationship between IgAN and TMA pose the question of whether TMA is the cause or consequence of advanced stage IgAN. Several clinicopathologic studies have proved that TMA plays a major role in IgAN progression. The connection of TMA with creatinine serum and proteinuria levels seems to support this conclusion. While systemic TMA usually affects multiple organs, in these cases, the kidney was the only one compromised. Endothelial injury and the subsequent microvascular thrombosis lead to ischaemia and kidney failure. The TMA-IgAN finding in patients with normal blood pressure at the time of the biopsy suggests that neither hypertension nor advanced parenchymal lesions are a prerequisite for the development of TMA. The physiopathological mechanisms leading to endothelial injury are still unknown, but appear to be different from those of malignant nephrosclerosis