Fechamento precoce do estoma de proteção após cirurgia de excisão total do mesorreto (ETM) com preservação esfincteriana / Early closure of the protective stoma after total mesorectomy excision (TME) with sphincter preservation

RESUMO

INTRODUÇÃO: A criação de uma anastomose esbarra no risco de fístulas anastomóticas, levando às reintervenções cirúrgicas, morbidade, longo tempo de hospitalização e mortalidade em alguns casos. A realização de um estoma de proteção diminui as consequências decorrentes de uma fístula. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo clínico observacional tipo coorte prospectiva, cujo objetivo principal é avaliar as taxas de complicações do fechamento precoce (dentro de 10-14 dias) e, secundariamente, o impacto do fechamento precoce do estoma de proteção sobre o tempo de início da quimioterapia adjuvante, e avaliar a taxa de fístula subclínica identificada pela retoscopia. Os critérios de inclusão utilizados foram pacientes com adenocarcinomas de reto, submetidos a radio/quimioterapia, que realizaram cirurgia radical de ETM com preservação esfincteriana, anastomoses colorretais baixas por duplo grampeamento. Pacientes também apresentando no máximo complicações de graus I e II no pós operatório de cirurgia radical de ETM, com preservação esfincteriana (conforme a classificação de Clavien Dindo). Todos eles em boas condições clínicas, definidos através da escala de performance de Karnofski - maior que 80% - e classificação de ASA até II. Os critérios de exclusão foram pacientes em uso de corticosteroides, submetidos à preservação esfincteriana por meio de dissecção interesfincteriana e anastomose coloanal manual, e, foram também excluídos aqueles que apresentaram sinais de fístula pela retoscopia ou qualquer outro sinal clínico ou radiológico de fístula. Os pacientes que conseguiram realizar o fechamento da ileostomia, no período de até 14 dias, foram denominados de grupo 1; no período de 15 a 30 dias, de grupo 2, e, de 31 a 90 dias, de grupo 3. RESULTADO: No período de setembro de 2015 a fevereiro de 2018, foram realizadas 136 cirurgias de ressecção anterior do reto, com ETM e preservação esfincteriana, em pacientes portadores de adenocarcinomas de reto médio e inferior ( estadios clínicos cT2, T3-T4/ N+), e que realizaram tratamento neoadjuvante por radio e quimioterapia. Dos 136 pacientes - 61 elegíveis ­ apenas 15 conseguiram realizar o fechamento precoce. Os 15 pacientes foram caracterizados por apresentarem uma idade média de 54,5 anos, 66,7% serem do sexo masculino, 73,3% dos mesmos apresentarem tumores localizados entre 5 a 8 cm BA, nível médio do c.e.a de 13,4 ng/ml, estadiamento clínico cT3 em 86,7%, N1 em 46,7%. A via de acesso utilizada foi robótica em 46,7%, estadiamento cirúrgico ypT0 46,7%, N0 em 86,7%. Retoscopia realizada entre 8 a 13 dias e o fechamento de 7 a 14 dias. As complicações do fechamento ocorreram em 26,7% dos pacientes e o intervalo entre a cirurgia e início da quimioterapia variou de 35 a 100 dias nesse grupo. CONCLUSÃO: O fechamento precoce das ileostomias em pacientes submetidos a ressecção anterior do reto com ETM é factível e tem mostrado ser seguro. O início da quimioterapia adjuvante foi mais precoce nos pacientes que realizaram o fechamento precoce versus acima de 30 dias. A presença de fístulas subclínicas pela retoscopia foi de 8,69% (AU)

ABSTRACT

INTRODUCTION: The creation of an anastomosis runs the risk of anastomotic leaks, leading to surgical reoperation, morbidity, long hospitalization and mortality in some cases. Performing a protective stoma reduces the consequences of a fistula. METHODS: It is a prospective cohort-type clinical observational study, whose main objective is to evaluate the rates of early closure complications (within 10-14 days) and, secondarily, the impact of the early closure of the stoma protection on the time of onset adjuvant chemotherapy and to assess the rate of subclinical fistula identified in early retoscopy. The inclusion criteria used were patients with adenocarcinomas of the rectum submitted to radio / chemotherapy, who underwent radical surgery of ETM with preservation of the sphincter, low colorectal anastomoses by double stapling, presenting in the maximum complications grades I and II postoperatively of the radical surgery of ETM with sphincter preservation (according to Clavien Dindo Classification), in good clinical conditions, defined as a Karnofski performance scale greater than 80% and ASA II classification. The exclusion criteria were patients using corticosteroids, submitted sphincter preservation through interphincteric dissection and manual coloanal anastomosis, and those who presented signs of fistula by retoscopy or any other clinical or radiological sign of fistula. The patients who were able to perform at the ileostomy closure within a period of up to 14 days were referred to as group 1, in the period from 15 to 30 days - group 2 and from 31 to 90 days - group 3. RESULTS: In the period of September 2015 to February 2018, 136 surgeries of anterior rectal resection with ETM and sphincter preservation were performed in patients with medium and inferior rectal adenocarcinomas, clinical stages cT2, T3-T4 / N +, who underwent neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy. Out of 136 patients, 61 considered eligible, only 15 achieved early closure. These 15 were characterized by a mean age of 54.5 years, 66.7% of males, 73.3% with tumors located between 5 and 8 cm BA, mean level of cea of 13.4 ng / ml, staging clinical cT3 in 86.7%, N1 in 46.7%, access route used was robotic in 46.7%, surgical staging and pT0 46.7%, N0 in 86.7%. Retroscopy performed between 8 to 13 days and closure of 8 to 14 days. The closure complications occurred in 26.7% of the patients and the interval between surgery and onset of chemotherapy ranged from 35 to 100 days in this group. CONCLUSION: Early closure of ileostomies in patients submitted to anterior resection of the rectum with ETM is feasible, and has shown to be safe. The onset of adjuvant chemotherapy was earlier in patients who completed early closure versus over 30 days. The presence of subcylical fistulas by retoscopy was 8.69% (AU)