Incidentes de seguridad del paciente relacionados con la cirugía de catarata / Patient safety incidents related to cataract surgery

RESUMEN

La cirugía de catarata es uno de los procedimientos más costo-efectivos practicados en el mundo. Sin embargo, no está exenta de riesgos porque en ella interviene un equipo con funciones de diverso grado de complejidad cuya práctica puede dañar al paciente. Se realizó una revisión sistemática sobre incidentes de seguridad del paciente en la cirugía de catarata, mediante búsqueda avanzada en bases de datos biomédicas (PubMed, Science Direct, Google académico, HONcode, Cochrane y SciELO). Se incluyeron artículos con datos primarios sobre este tipo de incidente o errores médicos relacionados con este procedimiento quirúrgico. Dos revisores de manera independiente evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. El número de investigaciones sobre incidentes de seguridad del paciente en cirugía de catarata fue escaso, especialmente en países en desarrollo. Existió variabilidad en el uso y clasificación de los términos de seguridad del paciente. La observación directa fue el único método que permitió detectar cuasiincidentes. Los incidentes sin daño no fueron reportados. Los eventos adversos intraoperatorios, especialmente los sistémicos anestésicos y los errores en el implante de lente intraocular, fueron los más comunes. El grado de daño fue poco evaluado. Los resultados de los eventos adversos fueron mostrados de forma incompleta y no permitieron conocer todo su impacto en pacientes e instituciones(AU)

ABSTRACT

Cataract surgery is one of the most cost-effective procedures practiced in the world. However, it is not risk-free because it involves a team with functions of varying degrees of complexity whose practice may harm the patient. A systematic check on patient safety incidents in cataract surgery was carried out through an advanced search in biomedical databases (PubMed, ScienceDirect, Google Scholar, HONcode, Cochrane and SciELO). Articles with primary data on this type of incident or medical errors related to this surgical procedure were included. Two reviewers independently assessed the quality of the studies and extracted the data. The number of investigations on patient safety incidents in cataract surgery was scarce, especially in developing countries. There was variability in the use and classification of patient safety terms. Direct observation was the only method that allowed detection of near misses. Non-harmful incidents were not reported. Intraoperative adverse events, especially systemic anesthetic and intraocular lens implantation errors, were the most common. The degree of harm was poorly assessed. The results of adverse events were incompletely shown and did not allow us to know their full impact on patients and institutions(AU)