Avaliação clínica e epidemiológica de tumor desmoide no Brasil: estudo brasileiro / Clinical and epidemiological evaluation of desmoid tumor in Brazil: a Brazilian study

RESUMO

Introdução: Tumores renais estão entre os 10 tipos de câncer mais frequentes na população, com o tumor de Wilms (TW) sendo o mais frequente em crianças e o carcinoma renal de células claras (ccRCC) o mais comum em adultos. O monitoramento de resposta a tratamento por biópsia líquida baseada na análise do DNA tumoral (tDNA) em pacientes com câncer renal usando plasma e urina vem sendo recentemente explorado. No entanto, sua relação na estratificação de prognóstico continua sendo uma área ainda pouco estudada. Ainda, o fator hereditário destes tumores é um campo de pouca investigação. Objetivos: Investigar a predisposição genética em pacientes com tumores renais e explorar o potencial do tDNA em urina e plasma como ferramenta para estratificação de prognóstico. Metodologia: Pacientes com TW e ccRCC foram recrutados de forma prospectiva para estratificação de prognóstico por tDNA. As coletas de amostras de fluidos corpóreos (plasma e urina) foram realizadas de forma seriada, sendo 3 coletas para TW baseline, antes do tratamento, ou seja, antes da quimioterapia neoadjuvante; M1, após quimioterapia neoadjuvante e M2, após cirurgia; e 5 coletas para ccRCC baseline, antes do tratamento, ou seja, no dia da cirurgia; M1, de 6 a 8 semanas após cirurgia; M2, 6 meses após cirurgia; M3, 18 meses após cirurgia e M4, 30 meses após cirurgia. Os tumores foram avaliados utilizando dois painéis um contendo 35 genes para TW (PAINEL TW-35) e outro contendo 28 genes para ccRCC (PAINEL CCR-28). Tumores de pacientes com TW e com ccRCC que foram negativos para variante somática foram submetidos a sequenciamento de exoma ou ao painel comercial CCP (Thermo Fisher, USA) contendo 409 genes de câncer, respectivamente. As variantes somáticas específicas de cada tumor foram rastreadas no cfDNA das amostras de plasma e urina de forma personalizada através de PCR multiplex desenvolvida pelo grupo denominado PATS (personalized amplicon target sequencing). Para os casos de TW, o cfDNA do sobrenadante e do sedimento de urina foram avaliados isoladamente; para os casos de ccRCC, foram avaliados juntos de forma equimolar. Para o teste genético, foi utilizado um painel customizado de 126 genes de predisposição ao câncer tanto na série prospectiva de pacientes recrutados para esse estudo como retrospectiva utilizando amostras de nosso Biobanco. A perda de heteorizogose (LOH) foi avaliada nos casos de pacientes com variantes patogênicas ou de impacto clínico desconhecido e do quais havia DNA tumoral disponível. Sequenciamento de próxima geração (NGS) foi realizado na plataforma Ion GeneStudio S5 (Thermo Fisher, USA) para as análises somáticas e na plataforma NextSeq 500 (Illumina, USA) para as análises germinativas. Resultados: Um total de 10 casos de TW foram recrutados. Na análise somática dos TW foi possível detectar variantes específicas do tumor em 90% dos casos (9/10). WTX, SIX1 e CTNNB1 foram os genes mais mutados, sendo que cada um foi detectado em 2 casos (2/10, ii 20%). Dos 9 pacientes com variante somática específica do tumor, 100% apresenta ram tDNA positivo na coleta realizada antes do tratamento (baseline) em ao menos um fluido corpóreo, sendo 6 no plasma (6/8, 75%) e 4 na urina (4/7, 57%), com frequência alélica (FA) média de 26,48% no plasma e, na urina, 18,92% no sedimento e 17,12% no sobrenadante. Em relação às coletas de monitoramento após quimioterapia neoadjuvante (M1), 71% (5/7) foram tDNA positivos, sendo 5 no plasma (5/7, 71%) com FA média de 42,13% e 4 na urina (4/6, 67%), todos no sobrenadante, com FA média de 3,50%. No monitoramento após cirurgia (M2) 44% (4/9) foram tDNA positivos, sendo 1 no plasma (1/9, 11%) com FA média de 2,60% e 3 na urina (3/9, 33%) com FA média de 3,19% no sedimento e 5,16% no sobrenadante. Nenhuma associação com prognóstico pode ser estabelecida pelo fato da casuística ser pequena. Para os casos de ccRCC, 46 pacientes foram recrutados para o estudo. Foram identificadas variantes somáticas no DNA de tumor em 78,3% (36/46), sendo 35 pelo PAINEL CCR-28 (97%) confeccionado e analisado em um estudo anterior do grupo e a amostra negativa pelo PAINEL CCP no estudo atual. VHL foi o gene mais mutado, alterado em 67% amostras (24/36), seguido por PBRM1 em 36% (13/36). A análise do plasma e urina baseline, coletados antes da cirurgia, foi realizada no estudo anterior do grupo, sendo tDNA positivo detectado em 4 amostras de plasma e 4 de urina (4/32, 12,5% cada) com FA média de 1,83% e 2,66%, respectivamente. Para o monitoramento M1, o tDNA foi positivo no plasma em 10% (2/20) com FA média de 2,60%, e negativo nas 16 amostras de urina. No monitoramento M2, tanto o plasma quanto a urina foram negativos. No monitoramento M3, o tDNA foi positivo no plasma em 11.8% (2/17) e na urina em 7,1% (1/14), com FA média de 1,66% e 1,35%, respectivamente. No monitoramento M4, todas as amostras foram negativas. Foram detectadas associações entre tDNA positivo no plasma baseline (antes da cirurgia) com progressão da doença (p=.015), estadiamento tumoral ≥T3 (p=.002) e com menor sobrevida livre de progressão (p=.004). A análise germinativa em pacientes com TW resultou em uma taxa de detecção de variantes patogênicas (VP) em 10,2% deles (6/59) nos genes BRCA1, CHEK2, WT1 (2 casos), ERBB2 e SDHA. LOH foi avaliada em 7 casos e detectada somente em um caso com WT1. Em pacientes com CCR, 6,9% (5/72) foram portadores de VP nos genes MET, CASR, MITF e MUTYH (2 casos). Desses, 8 foram avaliados para LOH e nenhum foi positivo. Conclusões: Em pacientes com TW, para avaliação de tDNA com prognóstico, é necessário ampliar o número de casos. Em pacientes com ccRCC, a presença de tDNA no plasma coletado antes da cirurgia tem potencial de ser um biomarcador de prognóstico. A análise de genes de risco reforçou o papel de WT1 na predisposição ao TW.

ABSTRACT

Introduction: Desmoid Tumors (DT) are rare neoplasms with higher incidence in women. Active surveillance has replaced surgery in most of the cases due to rates of local relapses. Real world data are important to identify the barriers in the delivery of the best care for patients with rare tumors. The aim of the present study is to characterize the clinical and epidemiological aspects of DT and to evaluate the relapse rate. Methods: Retrospective, single-center analysis of patients with DT. Variables were age, sex, biopsy, familial adenomatous polypose (FAP) and trauma history, health care system, symptoms, tumor size and site, treatment and recurrence. The disease-free survival (DFS) was calculated with the Kaplan-Meier method. Results: 242 patients were evaluated, mean age was 34 years, 70,7% women, 74% had health insurance, 59.9% with symptom of growing lump, 37,6% originated in the abdomen and 34,3% had size > 5cm. Surgery was performed in 70,2%, 31% with negative margin and only 57% with previous biopsy. Recurrence rate was 38% in 1,2,5-year DFS was 75,3%, 64,2%, 57,8%, respectively. Size (p = 0.022) and tumor location in the dorsum (p = 0.001), extremities (p = 0.003) and pelvis (p = 0.003) were independent variable related to decrease in DFS in the cox regression model. Conclusion: our data reinforces the need to gather data from real world practice and the importance of awareness of DT and medical education about DT behavior and best approach due to the high rates of surgery and elevated number of patients treated without biopsy.