Administração de anti-infecciosos em pacientes críticos: gestão proativa de riscos / Administration of anti-infectives in critically ill patients: proactive risk management / Administración de antiinfecciosos en pacientes críticos: gestión proactiva del riesgo
Rev. enferm. UERJ
;
31: e75415, jan. -dez. 2023.
Artigo
em Inglês, Português
|
LILACS-Express
| LILACS
| ID: biblio-1526911
RESUMO
Objetivo: analisar a gestão de riscos proativa do processo de administração de anti-infecciosos em Unidade de Terapia Intensiva. Método: estudo qualitativo, em pesquisa-ação, com observação participante e grupo focal, realizado de 2019 a 2021. Foi mapeado o processo, analisados os riscos, planejadas ações de melhorias e redesenhado o processo. Resultados: a prescrição ocorria em sistema eletrônico e os registros da administração em impressos. O processo de administração de anti-infecciosos possuía 19 atividades, dois subprocessos, 16 modos de falhas e 23 causas potenciais. Os modos de falhas foram relacionados à assepsia e erro de dose no preparo de anti-infecciosos e as causas apontadas foram a falha humana na violação das técnicas e o lapso de memória. Cinco especialistas redesenharam o processo resultando em alterações de atividades e no sistema. Conclusão: a gestão de riscos proativa aplicada ao processo de administração de anti-infecciosos propiciou identificar riscos, suas causas e priorizar ações de melhorias, o que pode viabilizar tomadas de decisões apropriadas.
ABSTRACT
Objective: to analyze the proactive risk management of the anti-infective administration process in an Intensive Care Unit. Method: qualitative study, in action research, with participant observation and focus group, from 2019 to 2021. The process was mapped, risks analyzed, improvement actions planned and the process redesigned. Results: the prescription occurred in an electronic system and the administration records in printed form. The anti-infective administration process had 19 activities, two sub-processes, 16 failure modes and 23 potential causes. The failure modes were related to asepsis and dose error in the preparation of anti-infectives and the identified causes were human error in violating techniques and memory lapse. Five specialists redesigned the process resulting in changes in activities and in the system. Conclusion: proactive risk management applied to the anti-infective administration process was effective in identifying risks, their causes and prioritizing improvement actions.
RESUMEN
Objetivo: analizar la gestión proactiva de riesgos del proceso de administración de antiinfecciosos en una Unidad de Cuidados Intensivos. Método: estudio cualitativo, en investigación-acción, con observación participante y grupo focal, que tuvo lugar del 2019 al 2021. Se mapeó el proceso, se analizaron los riesgos, se planificaron acciones de mejora y se rediseñó el proceso. Resultados: la prescripción ocurrió en sistema electrónico y los registros de administración en forma impresa. El proceso de administración de antiinfecciosos tuvo 19 actividades, dos subprocesos, 16 modos de falla y 23 causas potenciales. Los modos de falla estuvieron relacionados con la asepsia y error de dosis en la preparación de antiinfecciosos y las causas identificadas fueron error humano por violación de técnicas y lapsus de memoria. Cinco especialistas rediseñaron el proceso generando cambios en las actividades y en el sistema. Conclusión: la gestión proactiva de riesgos aplicada al proceso de administración de antiinfecciosos fue efectiva para identificar riesgos, sus causas y priorizar acciones de mejora, lo que puede factibilizar la toma de decisiones adecuadasa.
Intensive Care Units; Patient Safety; Risk Management; Healthcare Failure Mode and Effect Analysis; Anti-Infective Agents.; Unidades de Cuidados Intensivos; Seguridad del Paciente; Gestión de Riesgos; Análisis de Modo y Efecto de Fallas en la Atención de la Salud; Antiinfecciosos.; Unidades de Terapia Intensiva; Segurança do Paciente; Gestão de Riscos; Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde; Anti-Infecciosos.
Texto completo:
DisponíveL
Índice:
LILACS (Américas)
Tipo de estudo:
Estudo de etiologia
/
Pesquisa qualitativa
/
Fatores de risco
Idioma:
Inglês
/
Português
Revista:
Rev. enferm. UERJ
Assunto da revista:
Cuidados de Enfermagem
/
Enfermagem
/
Sa£de P£blica
Ano de publicação:
2023
Tipo de documento:
Artigo
País de afiliação:
Brasil
Instituição/País de afiliação:
Universidade de Brasília/BR
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